Form Telaah Resep [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH



Terakreditasi Nasional Tingkat : Perdana (KARS : 2016-2019) No. KARS-SERT/111/VI/2016



Jalan Dorak, Selatpanjang – 28753 Telp./Fax (0763) 32004 E-Mail : [email protected]



No. RM Nama Tgl. Lahir / Umur



FORMULIR TELAAH RESEP



NO



TELAAH RESEP



YA



1



KEJELASAN TULISAN RESEP



2



TEPAT OBAT



3



TEPAT DOSIS



4



TEPAT RUTE



5



TEPAT WAKTU



6



DUPLIKASI



7



ALERGI



8



INTERAKSI OBAT



9



BERAT BADAN (PASIEN ANAK)



10



KONTRA INDIKASI LAINNYA



: ……………………… : …………………….... : ………………………. ( Lk/Pr )



TDK



KETERANG AN/TINDAK LANJUT



NAMA DAN TANDA TANGAN PENELAAH



(NAMA APOTEKER)