Form Timbang Terima Pasien (Hand Off) [PDF]

Citation preview

FORM KOMUNIKASI "HAND OFF" RS. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR (TOOL KOMUNIKASI : IRSAF) HARI / TANGGAL : WAKTU : HARI PERAWATAN KE : TEMPAT TIDUR :



TIMBANG TERIMA ANTARA RUANGAN CARA BAYAR



IDENTITAS



Nama Pasien Umur



: :



No. RM Jenis Kelamin



RIWAYAT



Diagnosa



:



Riwayat 1. R. Penyakit dahulu



: :



2. Obat yang telah dikonsumsi :



SITUASI SAAT INI



ASSESMENT



FOLLOW UP



Catatan :



3. Riwayat Alergi



:



B1 = Breathing



:



B2 = Bleeding



:



B3 = Brain



:



B4 = Bladder



:



B5 = Bowel



:



B6 = Bone



:



Terapi/obat



:



Hasil Pemeriksaan Penunjang



:



Diet Pasien



:



Keadaan Umum



:



Resiko yang dapat terjadi



:



Instruksi Dokter



:



Konsul



:



Rencana Pemeriksaan



:



Observasi Akhir



:



Rencana Tindakan



:



: : :



MUNIKASI "HAND OFF" N SUDIROHUSODO MAKASSAR KOMUNIKASI : IRSAF) TIMBANG TERIMA ANTARA RUANGAN CARA BAYAR : :



: : :