Format Anc [PDF]

Citation preview

A. Manajemen Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil dan Pendokumentasian dengan SOAP 1. Asuhan Kebidanan pada a. Data Subjektif 1) Identitas/Biodata Nama Ibu Umur Suku/Bangs



: : :



Nama Suami Umur Suku/Bangsa



: : :



a Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No. Telp



: : : : :



Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No. Telp



: : : : :



Anamnesa 2) Alasan Kunjungan ini



:



3) Keluhan Utama



:



4) Riwayat Obsetri a) Riwayat Menstruasi (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)



Menache Umur Siklus Haid Lamanya Banyaknya Baunya Keluhan Sifat Darah Teratur/ Tidak



: : : : : : : :



b) Riwayat Perkawinan (1) Nikah Umur (2) Lamanya (3) Jumlah Anak



: : :



c) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu No



Anak



Usia



.



ke-



Kehamilan



Persalinan Jenis BB



PB



JK



Nifas Tempat Penolong Norma l



d) Riwayat Kontrasepsi (1) Jenis



KB



yang :



digunakan sebelumnya (2) Lamanya (3) Keluhan e) Riwayat Kehamilan Sekarang (1) HPHT



:



(2) TP



:



: :



ASI



Penyulit



f) Gerakan Janin (1) Gerakan Janin pertama : kali dirasakan (2) Gerakan Janin dalam 24 : jam terakhir g) Tanda Bahaya (1) Perdarahan Pervagina : (2) Bengkak pada Wajah, : (3) (4) (5) (6)



Tangan/Kaki Deman Tinggi Keluar Air Ketuban Bayi tidak Bergerak Muntah terus menerus



: : : :



h) Kekhawatiran – Kekhawatiran Khusus



:



i) Obat yang dikonsumsi ( termasuk jamu )



:



j) Riwayat Imunisasi TT TT I TT II TT III TT IV TT V



: : : : :



k) Riwayat Kesehatan/ Penyakit Ibu yang mempengaruhi kehamilan (1) (2) (3) (4) (5)



Masalah kardiovaskuler Hipertensi Diabetes Mellitus Malaria Penyakit kelamin/



: : : : :



HIV/AIDS (6) Lainnya



:



l) Penyakit Kesehatan/ Penyakit Ibu dan keturunan kembar (1) (2) (3) (4)



Jantung Hipertensi Diabeter Mellitus Riwayat keturanan



: : : :



kembar



m) Riwayat Psikososial (1) Respon



dan



perasaan



tentang kehamilan (2) Respon keluarga



Ibu :



terhadap :



kehamilan (3) Pengambilan keputusan yang : berhubungan



dengan



kesehatan Ibu (4) Hubungan Ibu dengan Suami : (5) Hubungan Ibu dengan : Keluarga (6) Hubungan



Ibu



dengan :



masyarakat sekiltar n) Kebiasaan Hidup Sehari-hari (1) Personal Hygiene (a) Mandi (b) Sikat Gigi (c) Keramas (d) Ganti Pakaian (e) Ganti Pakaian Dalam (2) Pola Nutrisi (a) Pola Makan Frekuensi Jenis makanan



: : : : :



: yang :



dikonsumsi Porsi makan Masalah



: gangguan :



pencernaan (b) Pola Minum Jenis minuman Banyaknya



: :



(3) Eliminasi (a) BAB, Frekuensi Konsistensi Keluhan



: : :



(b) BAK, frekuensi Warna Keluhan Baunya



: : : :



(4) Istirahat dan Tidur (a) Tidur siang (b) Tidur malam (c) Keluhan



: : :



(5) Aktivitas Fisik Sehari-hari (a) Jenis Pekerjaan (b) Olahraga Senam hamil Jalan pagi (6) Hubungan Seksual (a) Frekuensi (b) Keluhan



(1) Kebiasaan merokok : (2) Kebiasaan minum-minuman : minum



:



: :



o) Kebiasaan yang merugikan kesehatan



keras (3) Kebiasaan



:



obat :



terlarang (4) Budaya yang merugikan



:



p) Tempat dan Petugas Kesehatan yang diinginkan untuk membantu persalinan



:



q) Jarak rumah dengan Tenaga Kesehatan



r) BB sebelum hamil



:



A. Data Objektif 1) Pemeriksaan Fisik a) Keadaan umum b) Keadaan emosional c) Postur tubuh d) TB e) BB sekarang f) LILA



: : : : : : :



2) Tanda- tanda Vital a) Tekanan darah b) Nadi c) Suhu d) Pernapasan 3) Head To Toe a) Kepala



dan



: : : :



leher



( inspeksi ) Kepala b) Wajah oedema/ tidak c) Mata Conjungtiva Sklera d) Hidung Pembesaran polip/ tidak



: :



: :



:



:



Secret e) Mulut Rahang Gigi Lidah Bibir



:



: : :



f) Teliuga Ukuran Secret



: :



g) Leher Kelenjar tyroid Kelenjar limfe Kulit



: : :



h) Payudara Pembesaran Putting payudara kolostrum Massa Nyeri tekan



: : : : :



i) Aksila Massa



:



j) Abdomen Striae Bekas operasi Linia gravidarum



: : :



4) Palpasi a) leopold I



:



b) leopold II



:



c) leopold III



:



d) leopold IV



:



e) Tinggi Fundus Uteri (cm) TBBJ (gram



: :



5) Auskultasi a) DJJ b) Frekuensi c) Irama d) Punctum maksimum



: : : :



6) Tangan dan Kaki a) Oedema pada tangan/kaki b) Kuku jari pucat/tidak c) Varices d) refleks patella (Perkusi)



: : : :



7) Posisi Tulang Belakang a) Kifosis b) Lordosis c) Skoliosis



: : :



8) Pemeriksaan Genetalia Eksterna a) Vagina Varices Infeksi Cairan



: : :



9) panggul luar (Pelvimetri Klinik) a) distansia spinarum (cm) b) distansia kristarum (cm) c) konjugata eksterna (cm) d) lingkar panggul (cm)



: : : :



10) Tes Laboratorium a) HB b) Protein urine c) Glukosa urine d) Gula darah



: : : :



B. Assestment 1) Diagnosa



:



2) Masalah



:



3) Kebutuhan



C. Planning



:



: