Format Blanko Resep [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.01 ZAINUL ARIFIN



RUMAH SAKIT TK IV 02.07.01 ZAINUL ARIFIN



Jl. Zainul Arifin Tlp. 21048 Bengkulu



Jl. Zainul Arifin Tlp. 21048 Bengkulu



Nama



:.............................................................



Nama



UMUM



Tgl.Lahir / Umur :............................................................. Berat Badan



:.............................................................



Alamat



:.............................................................



UMUM



Tgl.Lahir / Umur :.............................................................



BPJS



Berat Badan



:.............................................................



:..............................................................



Alamat



:..............................................................



No.RM



:..............................................................



No.RM



:..............................................................



Dokter



:........................................... Riwayat Alergi Obat



Dokter



:........................................... Riwayat Alergi Obat



BPJS



Tidak



Tidak



Ya, Nama Obat:



Ya, Nama Obat:



............................... Ruang/Poliklinik :..............................................



............................... Ruang/Poliklinik :..............................................



Bengkulu,........................20........



R/



Pengkajian Resep Resep Tidak Lengkap/jelas Tepat Pasien Tepat Obat



Bengkulu,........................20........



R/



Telaah Obat Ya



Tidak



Benar Pasien



Ya



Tidak



Ya Ya



Tidak Tidak



Ya Ya



Tidak Tidak



Tepat Dosis



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Tepat Frekuensi



Ya



Tidak



Benar Obat Benar Dosis Benar Rute Pemberian Benar Waktu Pemberian



Pengkajian Resep Resep Tidak Lengkap/jelas Tepat Pasien Tepat Obat



Ya



Tidak



Tepat Aturan Pakai Tepat Waktu Pemberian Duplikasi



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Alergi / Sensitivitas



Ya



Tidak



Interaksi



Ya



Tidak



Kontra indikasi Tindak Lanjut



Ya



Tidak



Terima*



*Diisi Jam Pelayanan Siap



Serah* Cek



Tindak Lanjut



Paraf Petugas Farmasi



Telaah Obat Ya



Tidak



Benar Pasien



Ya



Tidak



Ya Ya



Tidak Tidak



Ya Ya



Tidak Tidak



Tepat Dosis



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Tepat Frekuensi



Ya



Tidak



Benar Obat Benar Dosis Benar Rute Pemberian Benar Waktu Pemberian



Ya



Tidak



Tepat Aturan Pakai Tepat Waktu Pemberian Duplikasi



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Alergi / Sensitivitas



Ya



Tidak



Interaksi



Ya



Tidak



Kontra indikasi Tindak Lanjut



Ya



Tidak



Terima*



*Diisi Jam Pelayanan Siap



Serah* Cek



Tindak Lanjut



Paraf Petugas Farmasi