Format DN.04 [PDF]

Citation preview

1 Format DN.04 KOP SURAT



SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB) BULAN NOMOR TANGGAL



: .................................... : .................................... : ....................................



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: ..............................................................



NIP



: ..............................................................



Jabatan



: ..............................................................



Kecamatan



: ..............................................................



Kelurahan



: ..............................................................



Kabupaten/Kota : .............................................................. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana Tahapan Pemilu bulan …… tahun …… sebesar Rp…………… sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJPB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana pemilu yang belum dipergunakan sebesar Rp…………………. 3. Apabila di kemudian hari dana Tahapan Pemilu tersebut belum dipergunakan yang mengakibatkan kekurangan dalam pertangungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara. 4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. .................., ..................................



...................................................................



2



LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB) BULAN …………………… 20XX NOMOR ……………. TANGGAL …………..



No



a 1



Uraian*)



b Honorariu m 2 Belanja Bulanan 3 Belanja Non Operasion al lainnya JUMLAH *)Contoh Uraian



Jumlah Dana yang sudah Diterima s.d Bulan ini c ……………



Jumlah Dana yang sudah dibelanjaka n s.d Bulan Lalu d ……………



Jumlah Dana yang sudah Dibelanjaka n pada Bulan ini e ……………



Jumlah Dana yang sudah dibelanjaka n s.d Bulan ini f=d+e ……………



Sisa Dana s.d Bulan ini



……………



……………



……………



……………



……………



……………



……………



……………



……………



……………



……………



……………



……………



……………



……………



g=c-f ……………



Lampiran Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenarbenarnya disertai dengan bukti-bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB



……………, ……………… 20XX Yang membuat pernyataan



Nama