Format DN.05.B [PDF]

Citation preview

Format DN.05.B PPK/PPS/KPPS ……



KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS Nomor: ………............................... Saya yang bertandatangan dibawah ini : SUDAH TERIMA DARI : ………………………………………….………… UANG SEBESAR



:



Rp……………………………………………………………………………… ……………(terbilang)



GUNA PEMBAYARAN



:



Bantuan Transpor Ke ……………………………. Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KPPS ……. Nomor ……………Tanggal ……………………



Nama



:



………............……………………………………………



Jabatan



:



………............……………………………………………



Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka ................................................ ............................................................................................. Pada tanggal



:



………............……………………………………………



Tujuan tempat



:



………............……………………………………………



Dengan rincian sebagai berikut : NO. 1



URAIAN RINCIAN BIAYA Bantuan Transpor Selama ……. Hari x Rp. ……………,-



JUMLAH



Rp Rp Rp Rp



Jumlah



-



…………., …………. 20.... Yang Membayar, SekretarisPPK/PPS/Ketua KPPS



Yang Melakukan Perjalanan



…………………………….…



……………..……………………



Berangkat Dari : ................................. Pada Tanggal : ................................. Ke/Menuju : .................................



Tiba di : ................................. Pada Tanggal : .................................  



Jabatan....................  



 



Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS   ttd. Nama Jelas Berangkat Dari : ................................. Pada Tanggal : ................................. Ke/Menuju : .................................



  ttd. Nama Jelas   Tiba di : ................................. Pada Tanggal : .................................  



 



Jabatan....................



ttd. Nama Jelas  



   



" Perjalanan telah diperiksa dan disetujui" Sekretaris PPS/Ketua KPPS



ttd. Nama Jelas