Format INM [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS PANJALU



Jl. Raya Pasanggrahan No. 27 Kec. PanjaluTlp. (0265) 7510117 e-mail :[email protected] CIAMIS Kode Pos 46264



Lembar Observasi Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) Waktu Pelaksanaan Ruangan Observer Nama Petugas



: : : :



Peluang



Indikasi



1.



Sebelum Kontak dengan pengguna layanan/specimen Sebelum Tindakan Aseptik Stelah kena cairan tubuh pengguna layanan/ specimen Setelah kontak pengguna layanan/ specimen Setelah kontak lingkungan



2.



Sebelum Kontak dengan pengguna layanan/specimen Sebelum Tindakan Aseptik Stelah kena cairan tubuh pengguna layanan/ specimen Setelah kontak pengguna layanan/ specimen Setelah kontak lingkungan



3.



Sebelum Kontak dengan pengguna layanan/specimen Sebelum Tindakan Aseptik Stelah kena cairan tubuh pengguna layanan/ specimen Setelah kontak pengguna layanan/ specimen Setelah kontak lingkungan



4.



Sebelum Kontak dengan pengguna layanan/specimen Sebelum Tindakan Aseptik Stelah kena cairan tubuh pengguna layanan/ specimen Setelah kontak pengguna layanan/ specimen Setelah kontak lingkungan



5.



Sebelum Kontak dengan pengguna layanan/specimen Sebelum Tindakan Aseptik Stelah kena cairan tubuh pengguna layanan/ specimen Setelah kontak pengguna layanan/ specimen Setelah kontak lingkungan



Jumlah total peluang :



Tindakan Kebersihan Tangan HR HW Tidak Dilakukan



Lembar Observasi Kepatuhan APD Waktu Pelaksanaan Ruangan Observer Nama Petugas



: : : :



No 1. 2. 3. 4. 5. 6.



APD



Ya



Tidak



Topi Masker Apron Googles / Pelindung Wajah Sarung Tangan Sepatu Jumlah YA



PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI Waktu Pelaksanaan Ruangan Observer Nama Petugas



APD



Ya



Tidak



Waktu Pelaksanaan Ruangan Observer Nama Petugas



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Keterangan



Topi Masker Apron Googles / Pelindung Wajah Sarung Tangan Sepatu Jumlah YA



PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI



No



TIDAK



: : : :



No 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Keterangan



TIDAK



: : : : APD



Ya



Tidak



Keterangan



Topi Masker Apron Googles / Pelindung Wajah Sarung Tangan Sepatu Jumlah PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI



YA



TIDAK



Kepatuhan Identifikasi Pasien Waktu Pelaksanaan Ruangan Observer Nama Petugas



: : : :



No 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Tindakan Intervensi Pasien



Tindakan Intervensi Pasien



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Tidak Ada Intervensi



Indetifikasi Ya Tidak



Tidak Ada Intervensi



Pemberian Obat Pemberian Cairan Intra Vena Prosedur Tindakan diruang Tindakan dan gawat darurat Prosedur Tindakan di ruang Kesehatan ibu dan KB, anak, dan imunisasi Prosedur Tindakan di ruang pelayanan Gigi Prosedur Pengambilan angja Jumlah



Waktu Pelaksanaan Ruangan Observer Nama Petugas No



Indetifikasi Ya Tidak



: : : :



No



5. 6.



Tidak Ada Intervensi



Pemberian Obat Pemberian Cairan Intra Vena Prosedur Tindakan diruang Tindakan dan gawat darurat Prosedur Tindakan di ruang Kesehatan ibu dan KB, anak, dan imunisasi Prosedur Tindakan di ruang pelayanan Gigi Prosedur Pengambilan angja Jumlah



Waktu Pelaksanaan Ruangan Observer Nama Petugas



1. 2. 3. 4.



Indetifikasi Ya Tidak



: : : : Tindakan Intervensi Pasien



Pemberian Obat Pemberian Cairan Intra Vena Prosedur Tindakan diruang Tindakan dan gawat darurat Prosedur Tindakan di ruang Kesehatan ibu dan KB, anak, dan imunisasi Prosedur Tindakan di ruang pelayanan Gigi Prosedur Pengambilan angja Jumlah