FORMAT KARTU PX KUSTA (Rev) [PDF]

Citation preview

KARTU PENDERITA NO. REGESTER



: ……………



NAMA PENDERITA



: …………………………………



PUSKESMAS



USIA



: ………… th



KECAMATAN : ……………………………………….



JENIS KELAMIN



:L/P



KAB / KOTA



: ………………………………………



TIPE MH



: MB / PB



PROPINSI



: ……………………………………..



No. Telp / HP ALAMAT



: …………………………………



: ………………………………………



: …………………………………



KOMUNIKASI INTERPORSONAL Dengan Penderita Baru :



Dengan Penderita Saat Kunjungan Ulang :



Petugas harus mampu menjadi pendengar yang baik, siap mendengarkan semua keluhan penderita dan memberikan dukungan serta informasi yang positif sehingga membuat penderita penuh harapan.



Pengobatan kusta memerlukan waktu yang lama sehingga seringkali penderita bosan, untukitu perlu diingatkan kembali tentang pentingnya minum obat secara teratur sampai dengan selesai.



a. Informasi yang digali difokuskan kepada :  Keluhan yang dirasakan  Riwayat penyakit  Riwayat pengobatan yang sudah diberikan sebelumnya  Adanaya anggota keluaraga atau tetangga yang mempunyai gejala serupa



a. Informasi yang perlu digali :  Keluhan yang masih dirasakan  Perubahan dan permasalahan yang terjadi setelah mendapat pengobatan  Cara minum obat  Efek samping yang mungkin terjadi



b. Informasi yang perlu disampaikan :  Penyakit kusta ; gejala, peyebab, cara penularan  Obat ; cara minum, peyimpanan dan efek samping  Tanda-tanda yang harus diwaspadai  Kapan harus periksa / kontrol kembali  Perlunya pemeriksaan anggota keluarga lainnya



b. Informasi yang perlu diberikan :  Pentingnya minum obat sampai habis  Efek samping obat  Bercak kulit akan hilang setelah 1 atau 2 tahun dan kemungkinan tidak akan hilang sempurna  Perubahan kulit akibat obat akan hilang setelah pengobatan selesai  Selalu memantau tanda-tanda yang perlu diwaspadai



Dengan Penderita Cacat Kusta : Karena stigma dimasyarakat maka penderita cacat kusta akan menarik diri dari pergaulan dan tidak mau berobat ke pelayanan kesehatan karena takut diketahui orang lain. Oleh karena itu dalam berkomuniksasi dengan penderita cacat kusta diperlukan empati petugas untuk dapat menggali informasi dari penderita. Informasi yang perlu digali : keluhan yang masih dirasakan, adanya bercak mati rasa dikulit, riwayat terjadinya luka atau kecacatan, dan riwayatpengobatan yang sudah diberikan sebelumnya. Informasi yang perlu diberikan : penyebab timbulnya kecacatan, kecacatan tidak dapat kembali seperti semula, perawatan diri sesuai jenis kecacatannya, kapan harus periksa / kontrol kembali.



KLASIFIKASI PROPINSI



: ……………………………………..



KABUPATEN / KOTA



: ..…………………………………..



KECAMATAN



: ……………………………………….



MDT MULAI TANGGAL : ………………………..



PUSKESMAS



: ……………………………………….



RFT TANGGAL



: ………………………..



TERDAFTAR TANGGAL : ……………………………………….



RFC TANGGAL



: ………………………..



NO. REGESTER



DEFAULT / MENINGGAL TGL



:………………………



DIPINDAHKAN TANGGAL



:…………………….



: ……………………………………….



PB



MB



KETERANGAN TENTANG PENDERITA NAMA PENDERITA



: ……………………………………..



ALAMAT



: ………………………………………….



NAMA IBU KANDUNG : ……………………………………..



DESA



: ………………………………………….



JENIS KELAMIN



: L/P



KECAMATAN



: ………………………………………………



UMUR



: …………..th



KAB / KOTA



: ………………………………………………



TEMPAT LAHIR



: ………………..……………………….



PEKERJAAN



: ………………………………………………



CARA PENEMUAN PENDERITA BARU SUKARELA



PENDERITA MASUK KEMBALI Relaps



PEMERIKSAAN KONTAK SERUMAH



Ganti tipe



PEMERIKSAAN KONTAK INTENSIF



Masuk Kembali stk default



SURVEI ANAK SEKOLAH



Pindahan



LEC / RVS



Darimana



: ……………………………



LAIN-LAIN



RIWAYAT PENYAKIT KELAINAN KULIT DIKETAHUI SEJAK



:



BENTUK KULIT PERMULAAN



: …………………………………………………………………………………………



3 th



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. PERNAH BERGAUL DENGAN PENDERITA KUSTA



:



YA



TIDAK



PERNAH MENDAPAT OBAT KUSTA



:



YA



TIDAK



PERNAH MENDAPAT OBAT PENCEGAHAN KUSTA



:



YA



TIDAK



BILA ADA JAWABAN “YA” BERI KETERANGAN : ………………………………..………………………………………



KEADAAN SEKARANG (TANGGAL ……………………….)



PEMERIKSAAN KULIT DAN SARAF TEPI GAMBARKAN KELAINAN-KELAINAN PADA GAMBAR TUBUH



SIMBOL (TANDA KELAINAN) 1. Hipopigmentasi/eritema :



10. Madarosis (alis rontok) :



2. 1Hipo/Anestesi (mati rasa) :



11. Hidung pelana :



3. Tanda no.1 dan 2 :



12. Kontraktur :



4. Infiltrat :



13. Mutilasi :



5. Plaque :



14. Atropi :



6. Nodulus :



15. Drop (lunglai) :



7. Penebalan saraf :



16. Genekomastia :



8. Ulkus :



17. Kelainan lain, sebutkan………



9. Lagopthalmus : Lo …. Mm



TATALAKSANA DIAGNOSIS CARDINAL SIGN



ADA



RAGU



TDK ADA



TERSANGKA



KUSTA



BUKAN KUSTA



Jumlah bercak, penebalan saraf



atau



& gangguan fungsi BTA



Bercak ≤ 5,



Bercak > 5,



ggn fungsi



ggn fungsi



pada



saraf > 1,



1saraf,



dan BTA 



Observasi 3-6 Bulan



Cardinal Sign



&BTA Θ



PB



MB



Ada



Tdk ada



Ragu



RUJUK



PENGOBATAN Dosis : Tipe PB Rifampicin DDS



Tipe MB Rifampicin DDS



< 5 th Sesuai berat badan



5- 2 titik sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip penanganan reaksi Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?



12



PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD) Tanggal : …………………………… Kanan MATA : Lagopthalmus Tidak / Ya TANGAN : Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Kekuatan otot : Jari ke V K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P Rasa raba



KAKI : Nyeri tekan Saraf Pereneous Saraf Tibialis Kekuatan otot : Pergelangan Rasa Raba



Kiri Tidak / Ya Tidak / Ya K/LT/LG/P K/LT/LG/P K/LT/LG/P



Tidak / Ya Tidak / Ya



Tidak / Ya Tidak / Ya



K/LT/LG/P



K/LT/LG/P



Tanggal : …………………………… Kanan MATA : Lagopthalmus Tidak / Ya TANGAN : Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Kekuatan otot : Jari ke V K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P Rasa raba



KAKI : Nyeri tekan Saraf Pereneous Saraf Tibialis Kekuatan otot : Pergelangan Rasa Raba



Kiri Tidak / Ya Tidak / Ya K/LT/LG/P K/LT/LG/P K/LT/LG/P



Tidak / Ya Tidak / Ya



Tidak / Ya Tidak / Ya



K/LT/LG/P



K/LT/LG/P



KESIMPULAN PEMERIKSAAN



KESIMPULAN PEMERIKSAAN



1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 3. Adakah kemunduran kekuatan otot sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip penanganan reaksi Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?



1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 3. Adakah kemunduran kekuatan otot sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip penanganan reaksi Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?



13



PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD) Tanggal : …………………………… Kanan MATA : Lagopthalmus Tidak / Ya TANGAN : Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Kekuatan otot : Jari ke V K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P Rasa raba



KAKI : Nyeri tekan Saraf Pereneous Saraf Tibialis Kekuatan otot : Pergelangan Rasa Raba



Kiri Tidak / Ya Tidak / Ya K/LT/LG/P K/LT/LG/P K/LT/LG/P



Tidak / Ya Tidak / Ya



Tidak / Ya Tidak / Ya



K/LT/LG/P



K/LT/LG/P



Tanggal : …………………………… Kanan MATA : Lagopthalmus Tidak / Ya TANGAN : Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Kekuatan otot : Jari ke V K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P Rasa raba



KAKI : Nyeri tekan Saraf Pereneous Saraf Tibialis Kekuatan otot : Pergelangan Rasa Raba



Kiri Tidak / Ya Tidak / Ya K/LT/LG/P K/LT/LG/P K/LT/LG/P



Tidak / Ya Tidak / Ya



Tidak / Ya Tidak / Ya



K/LT/LG/P



K/LT/LG/P



KESIMPULAN PEMERIKSAAN



KESIMPULAN PEMERIKSAAN



1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 3. Adakah kemunduran kekuatan otot sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip penanganan reaksi Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?



1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 3. Adakah kemunduran kekuatan otot sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip penanganan reaksi Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?



14



PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD) Tanggal : …………………………… Kanan MATA : Lagopthalmus Tidak / Ya TANGAN : Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Kekuatan otot : Jari ke V K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P Rasa raba



KAKI : Nyeri tekan Saraf Pereneous Saraf Tibialis Kekuatan otot : Pergelangan Rasa Raba



Kiri Tidak / Ya Tidak / Ya K/LT/LG/P K/LT/LG/P K/LT/LG/P



Tidak / Ya Tidak / Ya



Tidak / Ya Tidak / Ya



K/LT/LG/P



K/LT/LG/P



Tanggal : …………………………… Kanan MATA : Lagopthalmus Tidak / Ya TANGAN : Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Kekuatan otot : Jari ke V K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P Rasa raba



KAKI : Nyeri tekan Saraf Pereneous Saraf Tibialis Kekuatan otot : Pergelangan Rasa Raba



Kiri Tidak / Ya Tidak / Ya K/LT/LG/P K/LT/LG/P K/LT/LG/P



Tidak / Ya Tidak / Ya



Tidak / Ya Tidak / Ya



K/LT/LG/P



K/LT/LG/P



KESIMPULAN PEMERIKSAAN



KESIMPULAN PEMERIKSAAN



1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 3. Adakah kemunduran kekuatan otot sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip penanganan reaksi Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?



1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 3. Adakah kemunduran kekuatan otot sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip penanganan reaksi Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?



15



PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD) Tanggal : …………………………… Kanan MATA : Lagopthalmus Tidak / Ya TANGAN : Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Kekuatan otot : Jari ke V K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P Rasa raba



KAKI : Nyeri tekan Saraf Pereneous Saraf Tibialis Kekuatan otot : Pergelangan Rasa Raba



Kiri Tidak / Ya Tidak / Ya K/LT/LG/P K/LT/LG/P K/LT/LG/P



Tidak / Ya Tidak / Ya



Tidak / Ya Tidak / Ya



K/LT/LG/P



K/LT/LG/P



Tanggal : …………………………… Kanan MATA : Lagopthalmus Tidak / Ya TANGAN : Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Kekuatan otot : Jari ke V K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P Rasa raba



KAKI : Nyeri tekan Saraf Pereneous Saraf Tibialis Kekuatan otot : Pergelangan Rasa Raba



Kiri Tidak / Ya Tidak / Ya K/LT/LG/P K/LT/LG/P K/LT/LG/P



Tidak / Ya Tidak / Ya



Tidak / Ya Tidak / Ya



K/LT/LG/P



K/LT/LG/P



KESIMPULAN PEMERIKSAAN



KESIMPULAN PEMERIKSAAN



1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 3. Adakah kemunduran kekuatan otot sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip penanganan reaksi Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?



1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 3. Adakah kemunduran kekuatan otot sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip penanganan reaksi Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?



16



PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD) Tanggal : …………………………… Kanan MATA : Lagopthalmus Tidak / Ya TANGAN : Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Kekuatan otot : Jari ke V K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P Rasa raba



KAKI : Nyeri tekan Saraf Pereneous Saraf Tibialis Kekuatan otot : Pergelangan Rasa Raba



Kiri Tidak / Ya Tidak / Ya K/LT/LG/P K/LT/LG/P K/LT/LG/P



Tidak / Ya Tidak / Ya



Tidak / Ya Tidak / Ya



K/LT/LG/P



K/LT/LG/P



Tanggal : …………………………… Kanan MATA : Lagopthalmus Tidak / Ya TANGAN : Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Kekuatan otot : Jari ke V K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P Rasa raba



KAKI : Nyeri tekan Saraf Pereneous Saraf Tibialis Kekuatan otot : Pergelangan Rasa Raba



Kiri Tidak / Ya Tidak / Ya K/LT/LG/P K/LT/LG/P K/LT/LG/P



Tidak / Ya Tidak / Ya



Tidak / Ya Tidak / Ya



K/LT/LG/P



K/LT/LG/P



KESIMPULAN PEMERIKSAAN



KESIMPULAN PEMERIKSAAN



1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 3. Adakah kemunduran kekuatan otot sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip penanganan reaksi Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?



1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 3. Adakah kemunduran kekuatan otot sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip penanganan reaksi Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?



17



PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD) Tanggal : …………………………… Kanan MATA : Lagopthalmus Tidak / Ya TANGAN : Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Kekuatan otot : Jari ke V K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P Rasa raba



KAKI : Nyeri tekan Saraf Pereneous Saraf Tibialis Kekuatan otot : Pergelangan Rasa Raba



Kiri Tidak / Ya Tidak / Ya K/LT/LG/P K/LT/LG/P K/LT/LG/P



Tidak / Ya Tidak / Ya



Tidak / Ya Tidak / Ya



K/LT/LG/P



K/LT/LG/P



Tanggal : …………………………… Kanan MATA : Lagopthalmus Tidak / Ya TANGAN : Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Kekuatan otot : Jari ke V K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P Rasa raba



KAKI : Nyeri tekan Saraf Pereneous Saraf Tibialis Kekuatan otot : Pergelangan Rasa Raba



Tidak / Ya Tidak / Ya K/LT/LG/P K/LT/LG/P K/LT/LG/P



Tidak / Ya Tidak / Ya



Tidak / Ya Tidak / Ya



K/LT/LG/P



K/LT/LG/P



KESIMPULAN PEMERIKSAAN



KESIMPULAN PEMERIKSAAN



1. 2. 3.



1. 2. 3.



Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya Adakah kemunduran kekuatan otot sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip penanganan reaksi Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?



Kiri



Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya Adakah kemunduran kekuatan otot sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip penanganan reaksi Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?



18



PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD) Tanggal : …………………………… Kanan MATA : Lagopthalmus Tidak / Ya TANGAN : Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Kekuatan otot : Jari ke V K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P Rasa raba



KAKI : Nyeri tekan Saraf Pereneous Saraf Tibialis Kekuatan otot : Pergelangan Rasa Raba



Kiri Tidak / Ya Tidak / Ya K/LT/LG/P K/LT/LG/P K/LT/LG/P



Tidak / Ya Tidak / Ya



Tidak / Ya Tidak / Ya



K/LT/LG/P



K/LT/LG/P



Tanggal : …………………………… Kanan MATA : Lagopthalmus Tidak / Ya TANGAN : Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Kekuatan otot : Jari ke V K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P Rasa raba



KAKI : Nyeri tekan Saraf Pereneous Saraf Tibialis Kekuatan otot : Pergelangan Rasa Raba



Tidak / Ya Tidak / Ya K/LT/LG/P K/LT/LG/P K/LT/LG/P



Tidak / Ya Tidak / Ya



Tidak / Ya Tidak / Ya



K/LT/LG/P



K/LT/LG/P



KESIMPULAN PEMERIKSAAN



KESIMPULAN PEMERIKSAAN



1. 2. 3.



1. 2. 3.



Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya Adakah kemunduran kekuatan otot sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip penanganan reaksi Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?



Kiri



Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya Adakah kemunduran kekuatan otot sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip penanganan reaksi Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?



19



PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD) Tanggal : …………………………… Kanan MATA : Lagopthalmus Tidak / Ya TANGAN : Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Kekuatan otot : Jari ke V K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P Rasa raba



KAKI : Nyeri tekan Saraf Pereneous Saraf Tibialis Kekuatan otot : Pergelangan Rasa Raba



Kiri Tidak / Ya Tidak / Ya K/LT/LG/P K/LT/LG/P K/LT/LG/P



Tidak / Ya Tidak / Ya



Tidak / Ya Tidak / Ya



K/LT/LG/P



K/LT/LG/P



Tanggal : …………………………… Kanan MATA : Lagopthalmus Tidak / Ya TANGAN : Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Kekuatan otot : Jari ke V K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P Rasa raba



KAKI : Nyeri tekan Saraf Pereneous Saraf Tibialis Kekuatan otot : Pergelangan Rasa Raba



Tidak / Ya Tidak / Ya K/LT/LG/P K/LT/LG/P K/LT/LG/P



Tidak / Ya Tidak / Ya



Tidak / Ya Tidak / Ya



K/LT/LG/P



K/LT/LG/P



KESIMPULAN PEMERIKSAAN



KESIMPULAN PEMERIKSAAN



1. 2. 3.



1. 2. 3.



Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya Adakah kemunduran kekuatan otot sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip penanganan reaksi Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?



Kiri



Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya Adakah kemunduran kekuatan otot sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip penanganan reaksi Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?



20



PENATALAKSANAAN REAKSI KUSTA PRINSIP PENANGANAN REAKSI 1. ISTIRAHAT / IMMOBILISASI. 2. SYMPTOMATIS 3. ATASI FAKTOR PENCETUS 4. MDT DITERUSKAN DENGAN DOSIS SAMA (BILA MASIH MDT) 5. PEMBERIAN OBAT ANTI REAKSI 6. PEMBERIAN LAMPRENE UNTUK ENL BERULANG



“SETIAP ADA KEJADIAN REAKSI BERAT HARUS LAPOR KE DOKTER PUSKESMAS” UNTUK REAKSI RINGAN HANYA NO. : 1, 2, 3 DAN 4



FAKTOR PENCETUS REAKSI 1. PENDERITA DALAM KONDISI LEMAH 2. KEHAMILAN DAN SETELAH MELAHIRKAN 3. SESUDAH MENDAPAT IMUNISASI 4. INFEKSI (MALARIA, INFEKSI PADA GIGI, BISUL, KECACINGANDLL) 5. STRES FISIK DAN MENTAL 6. KURANG GIZI



21



FORM EVALUASI PENGOBATAN PREDNISON Mulai MDT/RFT tanggal :…………………… Anamnese Riwayat terjadinya Reaksi : ………………………………………………………………………………………… …………………...…………………………………………………………………………………………………………………… Indikasi Pemberian Prednison Saran Kesimpulan pemeriksaan: Pemberian prednison : 1. Adakah bercak yang pecah / nodule ( dosis tunggal) yang pecah ? Tidak / Ya 40 mg selama 2 Minggu 2. Adakah nyeri tekan pada saraf ? Tidak / Ya 30 mg selama 2 Minggu 3. Apakah kekuatan otot berkurang dalam 20 mg selama 2 Minggu waktu kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak/Ya 15 mg selama 2 Minggu 4. Apakah rasa raba berkurang dalam waktu 10 mg selama 2 Minggu kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak/Ya 5 mg selama 2 Minggu 5. Apakah ada lagophthalmus baru terjadi Perawatan diri baru diberikan bila keadaan dalam waktu kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak/Ya penderita sudah membaik 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak/Ya



Mengetahui Dokter Puskesmas Tanggal : Nama : Tanda Tangan : Petunjuk cara mengisi Kolom 2 : berapa mm celah Kolom 2 – 13 : hanya diisi kelainan yang ada Kolom 3,9 10 : (++) bila nyeri spontan atau bila diraba sangat nyeri; Kolom 4,5,6,11 :diisi LT, LG, P (+) bila digulirkan nyeri ; ( +) bila ditekan nyeri. Kolom 14 : diisi kelainan organ kulit yang ada Kolom 7,8,12,13 : ( hari I ) beri tanda pada titik yang mati rasa. Kolom 15 : diisi jenis obat, dosis & lama(hari) pemberian Tangan Tanggal



27/7/17



Mata Lagoph thalmus



Nyeri saraf ulnar



Kekuatan Otot Jari 5 Ibu pergel jari



Ka



Ka



Ka



LO



Ki



Ki



Ki



Ka



Ki



Ka



Ki



Gangguan Rasa Raba (titik) Kanan



Kiri



Nyeri saraf Pero Tib. neus Pos Ka Ki



Ka



Ki



Kaki KekuGangguan Rasa atan Raba (titik) otot Ka



Ki



Kanan



Dosis Obat & lamanya



Kiri



40 MG 2MGG



22



Ket



Tangan Tanggal



Mata Lagoph thalmus



Nyeri saraf ulnar



Kekuatan Otot Jari 5 Ibu pergel jari



Ka



Ka



Ka



Ki



Ki



Ki



Ka



Ki



Ka



Ki



Gangguan Rasa Raba (titik) Kanan



Kiri



Nyeri saraf Pero Tib. neus Pos Ka Ki



Ka



Ki



Kaki KekuGangguan Rasa atan Raba (titik) otot Ka



Ki



Kanan



Dosis Obat & lamanya



Kiri



23



Ket



Tangan Tanggal



Mata Lagoph thalmus



Nyeri saraf ulnar



Kekuatan Otot Jari 5 Ibu pergel jari



Ka



Ka



Ka



Ki



Ki



Ki



Ka



Ki



Ka



Ki



Gangguan Rasa Raba (titik) Kanan



Kiri



Nyeri saraf Pero Tib. neus Pos Ka Ki



Ka



Ki



Kaki KekuGangguan Rasa atan Raba (titik) otot Ka



Ki



Kanan



Dosis Obat & lamanya



Kiri



24



Ket



FORM EVALUASI PENGOBATAN PREDNISON Mulai MDT/RFT tanggal :…………………… Anamnese Riwayat terjadinya Reaksi : ………………………………………………………………………………………… …………………...…………………………………………………………………………………………………………………… Indikasi Pemberian Prednison Saran Kesimpulan pemeriksaan: Pemberian prednison : 7. Adakah bercak yang pecah / nodule ( dosis tunggal) yang pecah ? Tidak / Ya 40 mg selama 2 Minggu 8. Adakah nyeri tekan pada saraf ? Tidak / Ya 30 mg selama 2 Minggu 9. Apakah kekuatan otot berkurang dalam 20 mg selama 2 Minggu waktu kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 15 mg selama 2 Minggu 10. Apakah rasa raba berkurang dalam waktu 10 mg selama 2 Minggu kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 5 mg selama 2 Minggu 11. Apakah ada lagophthalmus baru terjadi Perawatan diri baru diberikan bila keadaan dalam waktu kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya penderita sudah membaik 12. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya



Mengetahui Dokter Puskesmas Tanggal : Nama : Tanda Tangan : Petunjuk cara mengisi Kolom 2 : berapa mm celah Kolom 2 – 13 : hanya diisi kelainan yang ada Kolom 3,9 10 : (++) bila nyeri spontan atau bila diraba sangat nyeri; Kolom 4,5,6,11 :diisi LT, LG, P (+) bila digulirkan nyeri ; ( +) bila ditekan nyeri. Kolom 14 : diisi kelainan organ kulit yang ada Kolom 7,8,12,13 : ( hari I ) beri tanda pada titik yang mati rasa. Kolom 15 : diisi jenis obat, dosis & lama(hari) pemberian Tangan Tanggal



Mata Lagoph thalmus



Nyeri saraf ulnar



Kekuatan Otot Jari 5 Ibu pergel jari



Ka



Ka



Ka



Ki



Ki



Ki



Ka



Ki



Ka



Ki



Gangguan Rasa Raba (titik) Kanan



Kiri



Nyeri saraf Pero Tib. neus Pos Ka Ki



Ka



Ki



Kaki KekuGangguan Rasa atan Raba (titik) otot Ka



Ki



Kanan



Dosis Obat & lamanya



Kiri



25



Ket



Tangan Tanggal



Mata Lagoph thalmus



Nyeri saraf ulnar



Kekuatan Otot Jari 5 Ibu pergel jari



Ka



Ka



Ka



Ki



Ki



Ki



Ka



Ki



Ka



Ki



Gangguan Rasa Raba (titik) Kanan



Kiri



Nyeri saraf Pero Tib. neus Pos Ka Ki



Ka



Ki



Kaki KekuGangguan Rasa atan Raba (titik) otot Ka



Ki



Kanan



Dosis Obat & lamanya



Kiri



26



Ket



Tangan Tanggal



Mata Lagoph thalmus



Nyeri saraf ulnar



Kekuatan Otot Jari 5 Ibu pergel jari



Ka



Ka



Ka



Ki



Ki



Ki



Ka



Ki



Ka



Ki



Gangguan Rasa Raba (titik) Kanan



Kiri



Nyeri saraf Pero Tib. neus Pos Ka Ki



Ka



Ki



Kaki KekuGangguan Rasa atan Raba (titik) otot Ka



Ki



Kanan



Dosis Obat & lamanya



Kiri



27



Ket