![Format KARTU PENDERITA KUSTA [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/format-kartu-penderita-kusta.jpg)
17 0 392 KB
PEMERIKSAAN KONTAK SERUMAH DAN LINGKUNGAN
No
Nama Kontak
Umur
L/P
200… Tgl
Hasil
PemerIksaan 20.… 20.…
20.… Tgl
Hasil
Tgl
Hasil
Tgl
Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
KARTU PENDERITA
20.… Tgl
Hasil
Ket.
PROPINSI : ……………………………...…………….. KABUPATEN / KOTAMADYA : …………………………
KLASIFIKASI MB PB
KECAMATAN : …………………………………………….. PUSKESMAS : …....……………… TERDAFTAR TGL : …..………….. NOMOR TERDAFTAR : ……..……
MDT MULAI TGL : ….………………… DINYATAKAN RFT TGL :.……………. MENINGGAL TGL : …..………………. DROP OUT (DO) TGL : ...……………. DIPINDAHKAN TGL : ..…………………
KETERANGAN TENTANG PENDERITA NAMA : ……………………………….. JENIS KELAMIN : ..…………………. U M U R : ….…………………………. TEMPAT LAHIR : .…….……………… ………………………………………….
ALAMAT : …………….. (RT……/RW….. D E S A : …………………………………. KECAMATAN : …………………………… KABUPATEN/KODYA : ………………….
CARA PENEMUAN
Penjelasan
Tulis pada kolom hasil bila - Ternyata kusta dengan - Suspek kusta dengan - Bukan kusta dengan - Kolom keterangan
SUKARELA PEMBERITAHUAN PEMERIKSAAN KONTAK CHASE SURVEY SURVEY LAIN
: PB atau MB :S :: KS / KL
KAMBUH DAFTAR KEMBALI PINDAH
DARI ……………………….. KONFIRMASI DIAGNOSA OLEH Wasor : …………………….. Tgl/Bln/Thn : …………………….. No
Tgl / Bln / Thn
Tanda tangan …………………… Hasil Pemeriksaan
RIWAYAT PENYAKIT KELAINAN PADA KULIT DIKETAHUI SEJAK : < 6 bl 6 bl 1 th 2 th BENTUK KELAINAN KULIT PERMULAAN : …………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. PERNAH BERGAUL DENGAN PENDERITA : YA / TIDAK * SUDAH PERNAH BEROBAT SEBELUMNYA : YA / TIDAK * BILA YA BERI KETERANGAN : ………………………………………… * Coret yang tidak perlu
KEADAAN SEKARANG (TGL ………………) PEMERIKSAAN KULIT DAN URAT SYARAF LUKISLAH KELAINAN-KELAINAN PADA GAMBAR TUBUH DENGAN TANDA GAMBAR DIBAWAH INI
KEADAAN CACAT TINGKAT CACAT (WHO : 0, 1, 2) WAKTU TANGGAL PEMESANAN
MATA ka
ki
TANGAN ka
ki
KAKI ka
ki
NILAI TERTINGGI
KUMULATIF
Pertama RFT HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI TANGGAL PENGAMBILAN ki ki ki ki Cuping / Telinga ka ka ka ka Tanda di kulit 1 2 BI MI
Dikerjakan Oleh ……………………………….
PENGOBATAN MB Anak Tgl. Dewasa Tgl. PB Anak Tgl. Dewasa Tgl.
TAHUN
1
2
3
4
5
BULAN 6 7
8
9
10 11
12
PENCATATAN PENCEGAHAN CACAT TGL : Pemeriksaan :
TGL :
TGL :
TGL :
TGL :
TGL :
Kanan :
Kiri :
Kanan :
Kiri :
Kanan :
Kiri :
Kanan :
Kiri :
Kanan :
Kiri :
Kanan :
Kiri :
tidak/ya
tidak/ya
tidak/ya
tidak/ya
tidak/ya
tidak/ya
tidak/ya
tidak/ya
tidak/ya
tidak/ya
tidak/ya
tidak/ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
- jari ke-V
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
- ibu jari
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
- pergelangan tangan
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
- S. Peroneus
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
- S. Tiblalis post
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
tidak / ya
MATA : Lagophthalmus : TANGAN : Nyeri tekan saraf Ulnaris Kekuatan otot :
Rasa raba
KAKI a. Nyeri tekan saraf :
b. Kekuatan otot kaki ke atas :
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
K/S/L
c. Rasa raba :
Kesimpulan Pemeriksaan 1. Adakah Lagoptalmus baru terjadi dalam 6 bulan terakhir ? 2. Adakah Nodul / Bercak Ulserasi ? 3. Adakah Bercak Aktif / bengkak di daerah saraf tepi ? 4. Adakah Nyeri tekan pada saraf tepi ? 5. Adakah kekuatan otot / rasa raba berkurang dalam 6 bulan terakhir ?
Bila ada jawaban "YA" pada kesimpulan pemeriksaan berarti REAKSI yang perlu segera diberi PREDNISON sesuai pedoman, anjurkan sedapat mungkin ISTIRAHAT.
FORM EVALUASI PENGOBATAN PREDNISON Nama penderita
:
Umur : ……… th
Klasifikasi
:
Mulai MDT/RFT tanggal : …………………………
Anamnese Riwayat terjadinya Reaksi : ………..………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………. ………..………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………. ………..………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………. Indikasi Pemberian Prednison
Saran
Kesimpulan Pemeriksaan :
Pemberian Prednison (dosis tunggal)
1. Adakah lagopthalmus baru terjadi dalam 6 bulan ?
tidak / ya
-
40 mg selama 2 minggu
2. Adakah nodul / bercak ulserasi ?
tidak / ya
-
30 mg selama 2 minggu
3. Adakah bercak aktif / bercak di daerah saraf tepi ?
tidak / ya
-
20 mg selama 2 minggu
4. Adakah nyeri tekan pada saraf tepi ?
tidak / ya
-
10 mg selama 2 minggu
-
5 mg selama 2 minggu
5. Adakah kekuatan otot / rasa raba berkurang dalam 6 bulan terakhir ?
tidak / ya
Pengalaman dan tindak lanjut pengobatan reaksi (Follow up) Petunjuk cara mengisi Kolom 2
: berapa mm celah
Kolom 2 - 13
Kolom 3, 9, 10 : (++) bila nyeri spontan atau bila diraba sangat nyeri;
: hanya diisi kelainan yang ada
Kolom 4,5,6,11 : diisi LT, LG, P
(+) bila digulirkan nyeri ; (±) bila ditekan nyeri ; Kolom 7,8,12,13
: (hari I) beri tanda pada titik yang mati rasa.
Kolom 14
: diisi jenis obat, dosis & lama (hari) pemberian
Kolom 15
: diisi kelainan organ kulit yang ada
Tangan Tanggal
Mata Lagopht halmus Nyeri n. ulna
1
2 Ka Ki
Jari 5
3 Ka
Ibu Jari
4 Ka
Ki
Kaki
Kekuatan otot Pergel angan
5 Ka
Ki
Nyeri saraf
6 Ka
Ki
Ki
Gangguan Rasa Raba (titik) 7 Ka
Per One us
8 Ki
9 Ka
Tib Pos 10 Ka
Ki
Dosis obat Kekuatan Gangguan Rasa Raba dan lamanya otot (titik) 11 Ka
Ki
Ki
12
13
Ka
Ki
14
Ket.
15
Mata Tanggal Lagopht halmus 1
2
Tangan Kekuatan otot Nyeri n. ulna Jari 5
3
4
Ibu Jari
Pergel angan
5
6
Kaki Gangguan Rasa Raba (titik) 7
8
Nyeri saraf Per One us
Tib Pos
Kekua tan otot
9
10
11
Gangguan Rasa Raba (titik) 12
13
Dosis obat dan lamanya
Ket.
14
15
