13 0 414 KB
KARTU PENDERITA
Nama
: Susanti
Alamat : Desa Mrican Rt 05 Rw 02 Sragi, Pekalongan
PB
MB
KARTU PENDERITA KUSTA
Propinsi
: JAWA TENGAH
Kabupaten / Kota
: PEMALANG
Kecamatan
KLA SIFI KAS
: BODEH
Puskesmas
Evalu asi hasil peng obata n
: KEBANDARAN
KETERANGAN TENTANG PENDERITA
NAMA Mrican
: Susanti
JENIS KELAMIN : Perempuan ( Rt 02/ RW 02 )
ALAMAT
: Desa
DESA
: Mrican
RIWAYAT PENYAKIT
KELAINAN PADA KULIT DIKETAHUI SEJAK
S U K A R
TAHUN
v
:
< 1 TAHUN
1 – 3 TAHUN
CARA PENEMUAN SU RV
KAMB
KELUHAN SAAT BEROBAT : Mati rasa pada permukaan kulit UH
EI
PERNAH BERGAUL DENGAN PENDERITA
KO
NTA
PERNAH BEROBAT SEBELUMNYA
K
:
tidak
PIND AH
:
v
DARI
>3
diisi dengan tanda
pada kotak terpilih
PEMERIKSAAN AWAL : Tgl 29 Juli 2016
PEMERIKSAAN KULIT DAN SARAF
GAMBARLAH KELAINAN-KELAINAN HASIL PEMERIKSAAN GAMBARLAH DENGAN LENGKAP DAN BENAR
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIK : ( Pemeriksaan bakteriologik hanya dilakukan bila SDM dan sarana tersedia )
Tgl pemeriks aan
Loka si :
Hasil :
Po s: 11 Agustus 2016
Cupi ng telin ga Kana n Cupi ng telin ga Kiri Tand a di kulit :
Tulis tanggal secara lengkap ! ( tgl, bulan, tahun ) * Pengambilan di cuping telinga : wajib * Pengambilan di kulit : pilihlah bagian bercak yang paling aktif * Hindari pengambilan pada kulit wajah
PENGOBATAN DAN EVALUASI HASIL PENGOBATAN :
Tanggal pemberian dosis MDT : 11 Agustus 2016
KEADAAN CACAT :
Tanggal pemeriks aan :
Aw al
Saa t RF T
Mata Kan an
Ki ri
0
0
PEMERIKSAAN KONTAK
SERUMAH
UMUR
Nama No.
kontak
Lk :
Pr :
serumah
1
Mendi
32
2
Widodo Saputra
8
3
52 Rasmonah
4
32 Ali Darmawan
5
30 Tarono
KONTAK DEKAT / LINGKUNGAN
Umur :
Penjelas an
Te rn
: PB atau MB
DAFTAR TILIK PENYULUHAN
Hal-hal yang harus diketahui penderita.
TENTANG PENYAKIT KUSTA
P E
Apa itu penyakit kusta Proses penularannya Perjalanan penyakitnya
TENTANG PENGOBATAN KUSTA
P e n
TENTANG REAKSI KUSTA
RE AK
Apa itu reaksi kusta Kapan bisa terjadi reaksi Siapa yang bisa mengalami reaksi
B i
Apa tanda-tanda reaksi (khususnya tanda Tujuan pengobatan reaksi TENTANG PENGOBATAN REAKSI
Apa akibatnya bila reaksi tidak diobati Lama pengobatan reaksi Mengapa harus minum obat seperti anjuran petugas
CA CA
TENTANG CACAT KUSTA DAN
Cacat apa saja yang mungkin terjadi Mengapa sampai terjadi kecacatan Apa yang harus dilakukan untuk mencegah
Daftar tilik untuk mulai pengobatan dengan prednison
POD Tgl:
Ada jawaban “YA” dalam kesimpulan POD
Periksa apakah ada :
Kehamilan ? Penderita anak ? Menderita diabetes ? Ulkus kornea / iritis ? Ulkus yang dalam / osteomyelitis ? Glukosa positif pada urin ?
Bila ada 1/> jawaban “YA” pertimbangan untuk dirujuk
Tanda-tanda dan gejala Ada Tidak
Gejala selanjutnya :
Ya
Tidak
Batuk terus menerus 3 minggu Dahak berdarah ? Kecurigaan lain untuk TB ? Atau trachoma ? Diare berdarah / lendir ? Bercak kulit yang gatal ? Scabies ? Bila ada jawaban “YA” dari 7 tanda-tanda di atas, teliti dahulu, obati seperlunya. Manajemen :
Ya
Tidak Tgl.
Pengobatan steroid dimulai? Dirujuk ? Dirujuk ke : ………………………………………………… ……………………………………………………………… Alasan dirujuk ……………………………………………… ………………………………………………………………
FORM EVALUASI PENGOBATAN PREDNISON Indikasi Pemberian Prednison Kesimpulan pemeriksaan: 1.
2.
Adakah nyeri tekan pada saraf ?
3.
Apakah kekuatan otot atau rasa raba berku rang dalam waktu < dari 6 bulan terakhir?
5.
Pemberian prednison : ( dosis tunggal)
Ya / tidak
Adakah bercak yang pecah / nodule yang pecah ?
4.
Saran
Ya / tidak
-
40 mg selama 2 Minggu
Ya / tidak
-
30 mg selama 2 Minggu
-
20 mg selama 2 Minggu
-
15 mg selama 2 Minggu
-
10 mg selama 2 Minggu
-
5 mg selama 2 Minggu
Ya / tidak
Apakah ada lagopthalmus yang baru terjadi dalam waktu < dari 6 bulan terakhir ? Apakah ada bercak aktif didekat saraf tepi ?
Ya / tidak
Perawatan diri baru diberikan bila keadaan penderita sudah membaik
Pengamatan dan tindak lanjut pengobatan reaksi (Follow up)
Petunjuk cara mengisi Kolom 2
: berapa mm celah
Kolom 2 – 13 : hanya diisi kelainan yang ada
Kolom 3,9 10
: (++) bila nyeri spontan atau
Kolom 4,5,6,11 : diisi K ( kuat ), S ( sedang )
bila diraba sangat nyeri (+) bila digulirkan nyeri
L ( lumpuh ) Kolom 14 : diisi jenis obat, dosis & lama(hari)
pemberian Kolom 7,8,12,13 : beri tanda X pada titik yang mati rasa
Kolom 15 : diisi kelainan organ kulit yang ada
Tangan Ke Nyeri saraf Ganggu Kua an Rasa Tib. Pos Raba Peroneus tan otot
Kekuatan
Tanggal Mata Lagoph
Jari 5 Ibu jar Pergel
Thal
Kaki Gang guan Rasa Raba (titik)
Mus
Ka
Ka
Ka
Ka
Ka
Ka
Ka
Ka
Ki
Ki
Ki
Ki
Ki
Ki
Tangan Kekuatan
Tanggal Mata Lagoph
Jari 5 Ibu jar Pergel
Thal
Kaki Ke Nyeri saraf Ganggu Kua an Rasa Peroneus Tib. Pos Raba tan otot
Mus
Ka
Ka
Ka
Ka
Ka
Ka
Ka
Ka
Ki
Ki
Ki
Ki
Ki
Ki
Gang guan Rasa Raba (titik)
RIWAYAT LEPRA REAKSI
Reaksi I :
1. Jenis reaksi kusta : …………………………………………………………………………………………… 2. Tanggal diagnosa reaksi : ……………………………………………………………………………………. 3. Berlangsung berapa lama : …………………………………………………………………………………… 4. Pengobatan yang diberikan :
Reaksi II :
1.
Jenis reaksi kusta : …………………………………………………………………………………………..
2.
Tanggal diagnosa reaksi : …………………………………………………………………………………...
3.
Berlangsung berapa lama : ………………………………………………………………………………….
Reaksi III :
1.
Jenis reaksi kusta : ………………………………………………………………………………………….
2.
Tanggal diagnosa reaksi : …………………………………………………………………………………..
3.
Berlangsung berapa lama : …………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN KLINIK ULANG
Lembar ini disediakan untuk mencatat perubahan-perubahan tanda-tanda yang mungkin dijumpai selama pengobatan, saat RFT setelah RFT, atau tentang pengobatan / hasil pengobatan yang diberikan.
Catatlah hal-hal yang penting.
Jangan mengubah gambar situasi awal pada halaman2.
Catatan :
%
KARTU BEROBAT MDT :
Nama : ………………………………………..
Kelamin / Umur : Lk :……….Pr: …………… Blister ke
Untuk pengambilan obat diluar puskesmas asal.
Tidak perlu diisi bila
Diberika Pekerjaan : …………………………………… obat diambil di n di puskesmas asal. puskes mas: Alamat : ………….……………………………
PB 2 5
1 3 6
4 Tgl
1–6 RFT
Terdaftar di : Puskesmas : KARTU
Aku pasti
BEROBAT …………………
sembuh
MDT ………………..
karena teratur
Harap Kecamatan : dibawa pada
minum obat
1
4
5
…………………
6
PB
Tgl
1-6
RFT
4
MB
5
JADWAL MATA PELAJARAN KELAS 7A SMP N 3 PETARUKAN SENIN SELASA RABU UPACARA
BHS INDONESIA
BHS INDONESIA
SENI BUDAYA
IPA
PRAKARYA
IPS
BHS JAWA
IPS
BHS INGGRIS
MATEMATIKA
IPA
PENJAS
KAMI JUMAT S
SABT U
PAI
DP
MATEMATIKA
BHS INGGRIS
OLAHRAGA
BK
SENI BUDAYA
MATEMATIKA
PKN
BHS
INDONESIA