Kartu Penderita Kusta [PDF]

Citation preview

KARTU PENDERITA



Nama



: Susanti



Alamat : Desa Mrican Rt 05 Rw 02 Sragi, Pekalongan



PB 



MB



KARTU PENDERITA KUSTA



Propinsi



: JAWA TENGAH



Kabupaten / Kota



: PEMALANG



Kecamatan



KLA SIFI KAS



: BODEH



Puskesmas



Evalu asi hasil peng obata n



: KEBANDARAN



KETERANGAN TENTANG PENDERITA



NAMA Mrican



: Susanti



JENIS KELAMIN : Perempuan ( Rt 02/ RW 02 )



ALAMAT



: Desa



DESA



: Mrican



RIWAYAT PENYAKIT



KELAINAN PADA KULIT DIKETAHUI SEJAK



S U K A R



 



TAHUN



v



:



< 1 TAHUN



1 – 3 TAHUN



CARA PENEMUAN SU RV











KAMB



KELUHAN SAAT BEROBAT : Mati rasa pada permukaan kulit UH



EI







PERNAH BERGAUL DENGAN PENDERITA



KO



NTA







PERNAH BEROBAT SEBELUMNYA



K



:



tidak



PIND AH



:



 v



DARI



>3







diisi dengan tanda



 pada kotak terpilih



PEMERIKSAAN AWAL : Tgl 29 Juli 2016



PEMERIKSAAN KULIT DAN SARAF



GAMBARLAH KELAINAN-KELAINAN HASIL PEMERIKSAAN GAMBARLAH DENGAN LENGKAP DAN BENAR



HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIK : ( Pemeriksaan bakteriologik hanya dilakukan bila SDM dan sarana tersedia )



Tgl pemeriks aan



Loka si :



Hasil :



Po s: 11 Agustus 2016



Cupi ng telin ga Kana n Cupi ng telin ga Kiri Tand a di kulit :



 Tulis tanggal secara lengkap ! ( tgl, bulan, tahun ) * Pengambilan di cuping telinga : wajib * Pengambilan di kulit : pilihlah bagian bercak yang paling aktif * Hindari pengambilan pada kulit wajah



PENGOBATAN DAN EVALUASI HASIL PENGOBATAN :



Tanggal pemberian dosis MDT : 11 Agustus 2016



KEADAAN CACAT :



Tanggal pemeriks aan :



Aw al



Saa t RF T



Mata Kan an



Ki ri



0



0



PEMERIKSAAN KONTAK



SERUMAH



UMUR



Nama No.



kontak



Lk :



Pr :



serumah



1



Mendi



32



2



Widodo Saputra



8



3



52 Rasmonah



4



32 Ali Darmawan



5



30 Tarono



KONTAK DEKAT / LINGKUNGAN



Umur :



Penjelas an



 Te rn



: PB atau MB



DAFTAR TILIK PENYULUHAN



Hal-hal yang harus diketahui penderita.



TENTANG PENYAKIT KUSTA



P E



 Apa itu penyakit kusta  Proses penularannya  Perjalanan penyakitnya



TENTANG PENGOBATAN KUSTA



P e n



TENTANG REAKSI KUSTA



RE AK



 Apa itu reaksi kusta  Kapan bisa terjadi reaksi  Siapa yang bisa mengalami reaksi



B i



 Apa tanda-tanda reaksi (khususnya tanda Tujuan pengobatan reaksi TENTANG PENGOBATAN REAKSI



 Apa akibatnya bila reaksi tidak diobati  Lama pengobatan reaksi  Mengapa harus minum obat seperti anjuran petugas



CA CA



TENTANG CACAT KUSTA DAN



 Cacat apa saja yang mungkin terjadi  Mengapa sampai terjadi kecacatan  Apa yang harus dilakukan untuk mencegah



Daftar tilik untuk mulai pengobatan dengan prednison



POD Tgl:



Ada jawaban “YA” dalam kesimpulan POD







Periksa apakah ada :



Kehamilan ? Penderita anak ? Menderita diabetes ? Ulkus kornea / iritis ? Ulkus yang dalam / osteomyelitis ? Glukosa positif pada urin ?



Bila ada 1/> jawaban “YA”  pertimbangan untuk dirujuk



Tanda-tanda dan gejala Ada Tidak



 Gejala selanjutnya :



Ya



Tidak



Batuk terus menerus  3 minggu Dahak berdarah ? Kecurigaan lain untuk TB ? Atau trachoma ? Diare berdarah / lendir ? Bercak kulit yang gatal ? Scabies ? Bila ada jawaban “YA” dari 7 tanda-tanda di atas, teliti dahulu, obati seperlunya.  Manajemen :



Ya



Tidak Tgl.



Pengobatan steroid dimulai? Dirujuk ? Dirujuk ke : ………………………………………………… ……………………………………………………………… Alasan dirujuk ……………………………………………… ………………………………………………………………



FORM EVALUASI PENGOBATAN PREDNISON Indikasi Pemberian Prednison Kesimpulan pemeriksaan: 1.



2.



Adakah nyeri tekan pada saraf ?



3.



Apakah kekuatan otot atau rasa raba berku rang dalam waktu < dari 6 bulan terakhir?



5.



Pemberian prednison : ( dosis tunggal)



Ya / tidak



Adakah bercak yang pecah / nodule yang pecah ?



4.



Saran



Ya / tidak



-



40 mg selama 2 Minggu



Ya / tidak



-



30 mg selama 2 Minggu



-



20 mg selama 2 Minggu



-



15 mg selama 2 Minggu



-



10 mg selama 2 Minggu



-



5 mg selama 2 Minggu



Ya / tidak



Apakah ada lagopthalmus yang baru terjadi dalam waktu < dari 6 bulan terakhir ? Apakah ada bercak aktif didekat saraf tepi ?



Ya / tidak



Perawatan diri baru diberikan bila keadaan penderita sudah membaik



Pengamatan dan tindak lanjut pengobatan reaksi (Follow up)



Petunjuk cara mengisi Kolom 2



: berapa mm celah



Kolom 2 – 13 : hanya diisi kelainan yang ada



Kolom 3,9 10



: (++) bila nyeri spontan atau



Kolom 4,5,6,11 : diisi K ( kuat ), S ( sedang )



bila diraba sangat nyeri (+) bila digulirkan nyeri



L ( lumpuh ) Kolom 14 : diisi jenis obat, dosis & lama(hari)



pemberian Kolom 7,8,12,13 : beri tanda X pada titik yang mati rasa



Kolom 15 : diisi kelainan organ kulit yang ada



Tangan Ke Nyeri saraf Ganggu Kua an Rasa Tib. Pos Raba Peroneus tan otot



Kekuatan



Tanggal Mata Lagoph



Jari 5 Ibu jar Pergel



Thal



Kaki Gang guan Rasa Raba (titik)



Mus



Ka



Ka



Ka



Ka



Ka



Ka



Ka



Ka



Ki



Ki



Ki



Ki



Ki



Ki



Tangan Kekuatan



Tanggal Mata Lagoph



Jari 5 Ibu jar Pergel



Thal



Kaki Ke Nyeri saraf Ganggu Kua an Rasa Peroneus Tib. Pos Raba tan otot



Mus



Ka



Ka



Ka



Ka



Ka



Ka



Ka



Ka



Ki



Ki



Ki



Ki



Ki



Ki



Gang guan Rasa Raba (titik)



RIWAYAT LEPRA REAKSI



Reaksi I :



1. Jenis reaksi kusta : …………………………………………………………………………………………… 2. Tanggal diagnosa reaksi : ……………………………………………………………………………………. 3. Berlangsung berapa lama : …………………………………………………………………………………… 4. Pengobatan yang diberikan :



Reaksi II :



1.



Jenis reaksi kusta : …………………………………………………………………………………………..



2.



Tanggal diagnosa reaksi : …………………………………………………………………………………...



3.



Berlangsung berapa lama : ………………………………………………………………………………….



Reaksi III :



1.



Jenis reaksi kusta : ………………………………………………………………………………………….



2.



Tanggal diagnosa reaksi : …………………………………………………………………………………..



3.



Berlangsung berapa lama : …………………………………………………………………………………



PEMERIKSAAN KLINIK ULANG 



Lembar ini disediakan untuk mencatat perubahan-perubahan tanda-tanda yang mungkin dijumpai selama pengobatan, saat RFT setelah RFT, atau tentang pengobatan / hasil pengobatan yang diberikan.







Catatlah hal-hal yang penting.







Jangan mengubah gambar situasi awal pada halaman2.



Catatan :



%



KARTU BEROBAT MDT :



 Nama : ………………………………………..



Kelamin / Umur : Lk :……….Pr: …………… Blister ke



Untuk pengambilan obat diluar puskesmas asal.



Tidak perlu diisi bila



Diberika Pekerjaan : …………………………………… obat diambil di n di puskesmas asal. puskes mas: Alamat : ………….……………………………



PB 2 5



1 3 6



4 Tgl



1–6 RFT



Terdaftar di : Puskesmas : KARTU



Aku pasti



BEROBAT …………………



sembuh



MDT ………………..



karena teratur



Harap Kecamatan : dibawa pada



minum obat



1



4



5



…………………



6



PB



Tgl



1-6



RFT



4



MB



5



JADWAL MATA PELAJARAN KELAS 7A SMP N 3 PETARUKAN SENIN SELASA RABU UPACARA



BHS INDONESIA



BHS INDONESIA



SENI BUDAYA



IPA



PRAKARYA



IPS



BHS JAWA



IPS



BHS INGGRIS



MATEMATIKA



IPA



PENJAS



KAMI JUMAT S



SABT U



PAI



DP



MATEMATIKA



BHS INGGRIS



OLAHRAGA



BK



SENI BUDAYA



MATEMATIKA



PKN



BHS



INDONESIA