![Format Kohort Bayi Dan Anak Balita [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/format-kohort-bayi-dan-anak-balita.jpg)
14 0 115 KB
Lembar KIA - 3
KARTU BAYI
PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari) Pemeriksaan
23
24
25
26
27
28
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
R.Bersalin
22
Pulang (H/M) Tiba (H/M) Lain-lain RS RSIA/RSB
21
Dirujuk
Ikterus
Tdk diperiksa
20
Puskesmas
Diare
19
Mati
Tdk ditemuka
18
Hidup
KBBR &/ MP ASI
17
KPSB / IB
16
Lain-lain
15
Hematologi
14
1 2
NAMA
: ________________________________________________
3
NAMA IBU
: ________________________________________________
4
NAMA AYAH
: ________________________________________________
5
ALAMAT
: ___________________________________ RT/RW ______
6
DESA
: ________________________________________________
7
KECAMATAN
: ________________________________________________
8
KABUPATEN
: ________________________________________________
PROPINSI
: ________________________________________________
a. Tanggal Lahir
: ___ / ___ / ______
b. Jam Lahir
: ____ : ____ : ____
j. Komplikasi
:
1. Asfiksi
D/B/P
3
Dirujuk ke
Vit. K1
4
Hep. B0
5
Salep mata
6 7
: Hidup / Mati / Dirujuk :
1. Puskesmas
Keadaan Tiba
:
Hidup / Mati
9
2. Rumah Bersalin 3. RSIA / RSB
8
Keadaan Pulang
:
Hidup / Mati
10
4. Rumah Sakit
11
5. Lain-lain
12
18
19
20
21
22
Mendapat Kelambu
1 Jam
:
17
CD4
:
m. Pencegahan
16
Sorologi HIV
l. IMD
: Hidup / Mati
15 a
Vit. A
: Memiliki / Tidak memiliki
i. Keadaan Lahir
15
Polio 4
g. Buku KIA/KMS
14
Integrasi Program Campak
2
13
Polio 3
Ya / Tidak
12
Polio 2
:
11
Polio 1
k. Resusitasi
6
DPT HB 3
: A / B / AB / O
6
DPT HB 2
f. Golongan darah
6
Status
BCG
2
Pencegahan DPT HB 1
1
1
Berat Badan
6. Lain-lain
Gizi Tinggi Badan
5. BBLR
cm
: Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu
MP ASI
gram
:
KBBR &/ MP ASI
SDI DTK
:
e. Panjang
Tanggal
Umur (He)
d. Berat Badan
No
Asi Ekslusif
4. Tetanus
Umur (Bl)
: Laki-laki / Perempuan
: Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri
Pemeriksaan Umur (Th)
c. Jenis Kelamin
KPSB/IB
PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)
2. Hipotermi 3. Infeksi
n. Keadaan Pulang
: Dokter/Bidan/Perawat
Keada an
Diare
13
Dirujuk ke
Infeksi
12
Keadaan Pulang
Klasifikasi MTBM
Ikterus
11
KN-3 : 8-14 Hari
Tetanus
10
Hipotermi
9
Pneumoni
8
Pemberian Susu Formula
7
Kontrimoksasol Profilaksis
6
BCG
2
KN-2 : 3 -7 Hari
Diagnosis
Lain-lain
1
Vit. K1
: ________________ - __________ - ____
Hep. B
NO. BAYI
Asi Eksklusif
: ________________________________________________
Tanggal
Nakes (D/B/P)
Bidan
No
KN
: ________________________________________________
Integrasi Program
Pencegahan
Umur (hari)
Puskesmas
KN-1 : 6-48 Jam
23
24
25
27
28
29
Keterangan
30
PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)
Umur
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
11
12
13
14
15
15a
26
15b
Mendapat Kelambu
11
8
Status (L,B,S,K)
CD4
10
7
Keterangan Serologi HIV
9
6
Integrasi Program
Vit. A anak
8
Tinggi Badan (cm)
7
Berat Badan (gram)
6
SDI DTK
5
MP ASI
4
ASI
3
2
Hari
2
Tanggal Periksa Bulan
1
1
Gizi
Tahun
No
Pemeriksaan
27
28
29
30
REGISTER KOHORT BAYI POSYANDU
:
Desa /Kelurahan
:
:
Kecamatan
MASA NEONATAL No Urut
1
NIK
2
Nama Bayi
3
Tgl. Lahir
4
L/P
5
Nama Ibu
6
Punya Alamat RT/RW Buku No. Telp/HP KIA
7
8
Berat Lahir (Gram)/ Panjang Lahir (Cm)
9
10
KUNJUNGAN BAYI
IMUNIS
Kunjungan Neonatal
Saat lahir s/d 5 jam
:
Tahun..............
Tahun..............
(Pertama) 6 s/d 48 jam
(Kedua) hari ke 3 s/d 7
(Ketiga) hari ke 8 s/d 28
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Jul
Ags
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Jul
Ags
Sep
Okt
Nov
Des
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Vit. A BCG DPT/HB 1 6 HB 0-7 Bulan hari Polio Polio 2 1 38
39
40
41
IMUNISASI
DPT/HB 2
DPT/HB 3 Polio 4
Polio 3
IPV
42
43
Campak
Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
44
45
Kematian Post Neonatal
Ket
46
47
REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH
18
27
28
29
30
34
35
36
37
38
Septembe r
33
Agustus
32
Juli
26
Juni
25
Mei
24
Septembe r
23
Agustus
22
Juli
21
Tahun .............................................. 19
BALITA November
17
ANAK
Oktober
16
April
15
Maret
9
Februari
8
Januari
7
Desember
6
November
5
Oktober
4
Juni
April
20
Tahun .............................................. 3
Mei
Maret
14
Februari
13
Januari
12
Desember
11
November
10
Oktober
Campak
Septembe r
Punya Buku KIA DPT-HBHib
Agustus
Alamat RT/RW No. Telp/HP
Juli
Nama Ibu
Juni
L/P
Mei
2
Tgl. Lahir
April
1
Nama Anak
Maret
NIK
Februari
No Urut
PELAYANAN Januari
IMUNISASI LANJUTAN
44
45
Tahun .............................................. 31
39
40
41
42
43
59
60
61
62
Desember
58
November
April
57
Oktober
Maret
54
Septembe r
Februari
53
Agustus
Januari
52
Juli
Desember
51
Juni
November
56
Tahun ..............................................
Mei
Oktober
50
Agustus
April
49
Septembe r
Maret
48
Juli
Februari
47
Juni
Januari
46
Mei
Desember
Pelayanan Anak Prasekolah
68
69
70
Tahun .............................................. 55
63
64
65
66
Meninggal Ket
66 Bulan
72 Bulan
Tanggal dan Penyebab Kamatian
Tahun............... 67
71
72
73
74
LAPORAN KEMATIAN BAYI
Pemeriksaan
> 1 Tahun
Rumah
Jalan
Polindes
Pustu
Puskesmas
RB
RSIA
RSU
RS Odha
BBLR
Asfiksia
Tetanus
Gangguan pemberian ASI
Masalah Hematologi
Infeksi
Hipotermia
Pneumonia
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Lain-lain
> 1 Bulan
16
Kelainan Syaraf
> 1 Minggu
15
Diare
