![Kohort Bayi Dan Anak Balita [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/kohort-bayi-dan-anak-balita.jpg)
11 0 99 KB
Lembar KIA - 3
KARTU BAYI
KN-1 : 6-48 Jam
PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari) Pemeriksaan
23
24
25
26
27
28
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
R.Bersalin
22
Pulang (H/M) Tiba (H/M) Lain-lain RS RSIA/RSB
21
Dirujuk
Ikterus
Tdk diperiksa
20
Puskesmas
Diare
19
Mati
Tdk ditemuka
18
Hidup
KBBR &/ MP ASI
17
KPSB / IB
16
Lain-lain
15
Hematologi
14
Keada an
Diare
13
Dirujuk ke
Infeksi
12
Keadaan Pulang
Klasifikasi MTBM
Ikterus
11
KN-3 : 8-14 Hari
Tetanus
10
Hipotermi
9
Pneumoni
8
Pemberian Susu Formula
7
Kontrimoksasol Profilaksis
6
BCG
2
Diagnosis
Lain-lain
1
Hep. B
: ________________ - __________ - ____
Vit. K1
NO. BAYI
Asi Eksklusif
: ________________________________________________
Tanggal
KN
Bidan
No
Nakes (D/B/P)
: ________________________________________________
Umur (hari)
Puskesmas
Integrasi Program
Pencegahan
KN-2 : 3 -7 Hari
1 2
NAMA
: ________________________________________________
3
NAMA IBU
: ________________________________________________
4
NAMA AYAH
: ________________________________________________
5
ALAMAT
: ___________________________________ RT/RW ______
6
DESA
: ________________________________________________
7
KECAMATAN
: ________________________________________________
8
KABUPATEN
: ________________________________________________
PROPINSI
: ________________________________________________
a. Tanggal Lahir
: ___ / ___ / ______
b. Jam Lahir
: ____ : ____ : ____
j. Komplikasi
:
1. Asfiksi
D/B/P
3
Dirujuk ke
Vit. K1
4
Hep. B0
5
Salep mata
6 7
: Hidup / Mati / Dirujuk :
1. Puskesmas
Keadaan Tiba
:
Hidup / Mati
9
2. Rumah Bersalin 3. RSIA / RSB
8
Keadaan Pulang
:
Hidup / Mati
10
4. Rumah Sakit
11
5. Lain-lain
12
18
19
20
21
22
Mendapat Kelambu
1 Jam
:
17
CD4
:
m. Pencegahan
16
Sorologi HIV
l. IMD
: Hidup / Mati
15 a
Vit. A
: Memiliki / Tidak memiliki
i. Keadaan Lahir
15
Polio 4
g. Buku KIA/KMS
14
Integrasi Program Campak
2
13
Polio 3
Ya / Tidak
12
Polio 2
:
11
Polio 1
k. Resusitasi
6
DPT HB 3
: A / B / AB / O
6
DPT HB 2
f. Golongan darah
6
Status
BCG
2
Pencegahan DPT HB 1
1
1
Berat Badan
6. Lain-lain
Gizi Tinggi Badan
5. BBLR
cm
: Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu
MP ASI
gram
:
KBBR &/ MP ASI
SDI DTK
:
e. Panjang
Tanggal
Asi Ekslusif
d. Berat Badan
No
Umur (Bl)
4. Tetanus
Umur (He)
: Laki-laki / Perempuan
: Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri
Pemeriksaan Umur (Th)
c. Jenis Kelamin
KPSB/IB
PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)
2. Hipotermi 3. Infeksi
n. Keadaan Pulang
: Dokter/Bidan/Perawat
23
24
25
27
28
29
Keterangan
30
PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)
Umur
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
11
12
13
14
15
15a
26
15b
Mendapat Kelambu
11
8
Status (L,B,S,K)
CD4
10
7
Keterangan Serologi HIV
9
6
Integrasi Program
Vit. A anak
8
Tinggi Badan (cm)
7
Berat Badan (gram)
6
SDI DTK
5
MP ASI
4
ASI
3
2
Hari
2
Tanggal Periksa Bulan
1
1
Gizi
Tahun
No
Pemeriksaan
27
28
29
30
REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PR
DPTHB-Hib
Campak
Juli
Punya Buku KIA
Juni
Nama Ibu
Mei
L/P
April
Nama Anak
Alamat RT/RW No. Telp/HP
Maret
NIK
Tgl. Lahir
Februari
No Urut
Januari
IMUNISASI LANJUTAN
15
16
17
Tahun .............................................. 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Februari
Januari
Desember
November
Oktober
September
Agustus
Juli
Juni
Mei
April
Maret
Februari
Januari
Desember
November
Oktober
September
Agustus
LITA DAN PRASEKOLAH PELAY
Tahun .............................................. Tahun .....
36
Tahun .............................................. 37
38
39
40
41
42
September
Agustus
Juli
Juni
Mei
April
Maret
Februari
Januari
Desember
November
Oktober
BALITA
September
ANAK
Agustus
Juni
Mei
April
Maret
PELAYANAN
Juli
REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRA
Tahun .............................................. 43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
BALITA DAN PRASEKOLAH
Desember
November
Oktober
September
Agustus
Juli
Juni
Mei
April
Maret
Februari
Januari
Desember
November
Oktober
Pelayanan Anak Meninggal Prasekolah
Tahun .............................................. 56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
Ket 66 72 Bulan Tanggal Bulan dan Penyebab Kamatian Tahun...............
67
68
69
70
71
72
73
74
POSYANDU :
Desa /Kelurahan
:
MASA NEONATAL
No Urut
1
NIK
2
Nama Bayi
3
Tgl. Lahir
4
L/P
5
Nama Ibu
6
Alamat RT/RW No. Telp/HP
7
Punya Buku KIA
8
Berat Lahir (Gram)/ Panjang Saat lahir s/d 5 jam Lahir (Cm)
9
10
Kunjungan Neonatal
(Pertama) 6 (Kedua) hari (Ketiga) hari s/d 48 jam ke 3 s/d 7 ke 8 s/d 28 11
12
13
Jan
Feb
Mar
14
15
16
REGISTER KOHORT BAYI : KUNJUNGAN BAYI
Tahun..............
Tahun..............
Apr
Mei
Jun
Jul
Ags
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Kecamatan
: IMUNISASI
Vit. A 6 Bulan
Tahun.............. Jun
Jul
Ags
Sep
Okt
Nov
Des
31
32
33
34
35
36
37
38
BCG
DPT/HB 1
DPT/HB 2
HB 0-7 hari
39
DPT/HB 3 Polio 4
Polio 1
Polio 2
Polio 3
IPV
40
41
42
43
Campak
44
Imunisa Kematian Post si Dasar Lengka Neonatal p (IDL) 45
46
Ket
47
