Format Laporan Bulanan Dan Mingguan HSE [PDF]

Citation preview

No. Form



Dikeluarkan Oleh :



LAPORAN K3L BULANAN Halaman Kode Divisi / Proyek Project Manager



: : : :



Lokasi/Nama Proyek Periode Laporan



1. Data Statistik K3L :



Periode Sampai Dengan Bulan Lalu



Jumlah Hari Kerja



=



Jumlah Manhours (termasuk lembur) Jumlah Manhours Subkontraktor (termasuk lembur) Total Jumlah Manhours



= = =



Jumlah Pekerja Jumlah Pekerja Subkontraktor Total Pekerja *bukti terlampir



orang orang orang



Frequency Rate (FR) Rasio Tingkat Kekerapan per bulan Saverity Rate (SR) Rasio Tingkat Keparahan per bulan



= = =



( FR )



=



( SR )



=



Jumlah Kecelakaan Jumlah Manhours



Periode Bulan ini



x 1.000.000



Jumlah Hari Kerja Hilang x 1.000.000 Jumlah Manhours



Periode Sampai Dengan Bulan Ini



=



#DIV/0!



=



#DIV/0!



2. Data Tim K3L : SHE Manager SHE Coordinator SHE Supervisor Safety Engineer Safety Officer Safety Inspector Safety Administrator Safety Man Dokter Paramedis/Perawat



= = = = = = = = = =



orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang



3. Data Kasus Kecelakaan Kerja : Jumlah Kecelakaan Kerja



Periode Sampai Dengan Bulan Lalu =



4. Rincian Data Insiden :



0



kasus



Periode Sampai Dengan Bulan Lalu



Periode Bulan Ini : 0



Periode Sampai Dengan Bulan Ini 0



Periode Bulan Ini :



Periode Sampai Dengan Bulan Ini



Fatality / Kematian = 0 orang 0 orang 0 Disability / Cacat Permanen = 0 orang 0 orang 0 Medical Treatment / Perawatan Medis = 0 orang 0 orang 0 First Aid / P3K = 0 orang 0 orang 0 Property Damage / Kerusakan Peralatan = 0 kasus 0 kasus 0 Traffic Accident / Kecelakaan Lalulintas = 0 kasus 0 kasus 0 Near Miss / Hampir Celaka = 0 kasus 0 kasus 0 Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours ⁽**⁾ = 0 hari 0 hari 0 *bukti terlampir ⁽**⁾ untuk perhitungan Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours = mengacu pada SK Dirjen Binawas Depnaker RI No. KEP.84/BW/1998 Tentang Analisa Statistik Kecelakaan dan Cara Pengisian Formulir Laporan 5. Data Kasus Penyakit Jumlah Kasus Penyakit



Periode Sampai Dengan Bulan Lalu =



6. Rincian Data Kasus Penyakit :



Penyakit Akibat Kerja



0



kasus



Periode Sampai Dengan Bulan Lalu =



0



kasus



Periode Bulan Ini : 0



kasus



Periode Bulan Ini :



0



kasus



kasus



orang orang orang orang kasus kasus kasus hari



Periode Sampai Dengan Bulan Ini 0



kasus



Periode Sampai Dengan Bulan Ini 0



kasus



No. Form



Dikeluarkan Oleh :



LAPORAN K3L BULANAN Halaman Kode Divisi / Proyek Project Manager



: : : :



Lokasi/Nama Proyek Periode Laporan



Penyakit Akibat Hubungan Kerja Penyakit Biasa Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours



= = =



0 0 0



kasus kasus hari



0 0 0



kasus kasus hari



0 0 0



kasus kasus hari



* Bukti terlampir 7. Data Kasus Pencemaran Lingkungan : Jumlah Pencemaran Lingkungan



Periode Sampai Dengan Bulan Lalu =



8. Rincian Data Kasus Pencemaran Lingkungan :



Pencemaran Udara Pencemaran Tanah Pencemaran Air Sosial *bukti terlampir



kasus



Periode Sampai Dengan Bulan Lalu = = = =



9. Observation Report :



-



0



0 0 0 0



= = =



0 0 0



0



0 0 0 0



0 0 0



0



kasus



Periode Sampai Dengan Bulan Ini



kasus kasus kasus kasus



Periode Bulan Ini :



kasus kasus kasus



Periode Sampai Dengan Bulan Ini



kasus



Periode Bulan Ini :



kasus kasus kasus kasus



Periode Sampai Dengan Bulan Lalu



Temuan Temuan terselesaikan Sisa



Periode Bulan Ini :



0 0 0 0



kasus kasus kasus kasus



Periode Sampai Dengan Bulan Ini



kasus kasus kasus



0 0 0



kasus kasus kasus



Unsafe Act / Tindakan Tidak Aman :



Unsafe Condition / Kondisi Tidak Aman :



*bukti terlampir 10. Kegiatan Bulan ini :



*bukti terlampir 11. Kegiatan Pelatihan & Induksi K3L Bulan ini : No



Judul Training



*bukti terlampir 12. Ringkasan & Permasalahan K3L Bulan ini :



Data Peserta



Jumlah Peserta



Keterangan



No. Form



Dikeluarkan Oleh :



LAPORAN K3L BULANAN Halaman Kode Divisi / Proyek Project Manager



: : : :



Lokasi/Nama Proyek Periode Laporan



13. Daftar Lampiran Bulan ini



14. Rencana Kegiatan Bulan Depan :



Jakarta, Dibuat Oleh



Mengetahui



______________ Safety Officer



Project/Site Manager



PT. RISK CARE SERVICE INDONESIA No. Form :



Dikeluarkan Oleh :



REKAPITULASI MANHOURS NAMA PROYEK



:



Pembinaan P3K di tempat kerja



AREA / LOKASI



:



PT Kaltim Nitrate Indonesia



PERUSAHAAN



:



PT. Risk Care Service Indonesia



Tanggal



Jumlah Pekerja



Manhours



Jumlah Manhours



Jumlah Pekerja



Jam Lembur



Jumlah Manhours



Jumlah Manhours



a



b



c



Nyata d=bxc



Lembur e



f



Lembur g=exf



Aman h=d+g



A. PT. RCSI A.1 . STAFF PT.RCSI



Kehilangan Jam Kerja ⁽**⁾ Cuti i



Ijin j



Sakit ⁽**⁾ k



Alpha l



Jumlah Kehilangan



Jumlah Manhours



Manhours m=i+j+k+l



Aman



A .2 . HARIAN UMUM - RCSI



A . 4 . MANDOR + PEKERJA - PT.RCSI 0 0 0 0 0 0 0



0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0



A . 5 . MANDOR + PEKERJA - PT.RCSI JUMLAH TOTAL MANHOURS CONTRAKTOR JUMLAH TOTAL MANHOURS SUBCONTRAKTOR Note : (**) Perhitungan Kehilangan Jam Kerja / Lost Time Injury mengacu pada peraturan perundangan-undangan SK Dirjen Binawas Depnaker RI : No. KEP.84/BW/1998 Tentang Analisa Statistik Kecelakaan



Tanjung Uban, ………… Dibuat Oleh



Mengetahui



dan Cara Pengisian Formulir Laporan Safety Officer



Project Manager



PT. RISK CARE SERVICE INDONESIA



Proyek Proyek No Lokasi Client



: P3K Training : 8 : Bontang, Kaltim : PT Kaltim Nitrate Indonesia



Bulan Periode Laporan Tanggal Pelaporan



Man Power



Man Power



Man Days



Dihan Khomirul Akhyar Alvis (Instruktur)



Staff PT.RCSI Harian PT.RCSI Mandor + Pekerja Sub Kontraktor



0



Jumlah Total



Orang Orang Orang



Minggu Ini s/d Minggu Lalu



Total s/d Minggu ini



0 Hari



Orang CASES/ Kejadian



Nearmiss



First Aid/ P3K



Medical Treatment



Restricted Work Days



Lost Time Accident



Fatality



Occ. Sickness



0



0



0



0



0



0



0



ACTIVITY/ Kegiatan Minggu Ini Safety Morning Talk



Jumlah pelaksanaan : Jumlah Kehadiran :



Inspeksi HSE



Minggu Lalu



Jumlah



Jumlah Pelaksanaan :



%



Jumlah Kehadiran :



Penjelasan Inspeksi



Alat Angkat/ Angkut Alat Bantu Angkat Kapal dan Tongkang Tools & Electric tools Alat Pemadam Api



Lainya Temuan harian HSE Jumlah Peserta



Safety Patrol



Pelatihan HSE



Jumlah Temuan



Nama Pelatihan : HIRADC Training Nama Perusahaan : PT RCSI



KEBERSIHAN / KERAPIHAN Environment



untuk kebersihan ruangan sudah bersih dan barang tertata rapih di tempat yang sesuai



(Lingkungan) Rencana Kerja Kritikal Minggu Depan :



Reported by



Reviewed by



Acknowledge



______________



________________



_______________



Safety Officer



Site Manager



HSE Coordinator



: April :: 30 April 2018



Man Hours



0



Jam



Other Cases Fire 0



0



Minggu Lalu Jumlah Pelaksanaan : Jumlah Kehadiran :



%



Jumlah Temuan Diselesaikan



Jumlah peserta : 10



/ KERAPIHAN



tempat yang sesuai



Acknowledge



_______________ HSE Coordinator