Format Laporan Bulanan Dan Mingguan Hse [PDF]

Citation preview

No. Form



Dikeluarkan Oleh :



LAPORAN K3L BULANAN Halaman Kode Divisi / Proyek Project Manager



: : : :



Lokasi/Nama Proyek Periode Laporan



1. Data Statistik K3L :



Periode Sampai Dengan Bulan Lalu



Jumlah Hari Kerja



Periode Bulan ini



Periode Sampai Dengan Bulan Ini



=



Jumlah Manhours (termasuk lembur) = Jumlah Manhours Subkontraktor (termasuk lembur) = Total Jumlah Manhours = Jumlah Pekerja Jumlah Pekerja Subkontraktor Total Pekerja *bukti terlampir Frequency Rate (FR) Rasio Tingkat Kekerapan per bulan Saverity Rate (SR) Rasio Tingkat Keparahan per bulan



= = =



orang orang orang



( FR ) =



Jumlah Kecelakaan x 1.000.000 Jumlah Manhours



=



#DIV/0!



( SR ) =



Jumlah Hari Kerja Hilang x 1.000.000 Jumlah Manhours



=



#DIV/0!



2. Data Tim K3L : SHE Manager SHE Coordinator SHE Supervisor Safety Engineer Safety Officer Safety Inspector Safety Administrator Safety Man Dokter Paramedis/Perawat



= = = = = = = = = =



orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang



3. Data Kasus Kecelakaan Kerja : Jumlah Kecelakaan Kerja



Periode Sampai Dengan Bulan Lalu =



4. Rincian Data Insiden :



0



kasus



Periode Sampai Dengan Bulan Lalu



Periode Bulan Ini : 0



Periode Sampai Dengan Bulan Ini 0



Periode Bulan Ini :



Periode Sampai Dengan Bulan Ini



Fatality / Kematian = orang orang 0 0 0 Disability / Cacat Permanen = orang orang 0 0 0 Medical Treatment / Perawatan Medis = orang orang 0 0 0 First Aid / P3K = orang orang 0 0 0 Property Damage / Kerusakan Peralatan = kasus kasus 0 0 0 0 0 0 Traffic Accident / Kecelakaan Lalulintas = kasus kasus 0 0 0 Near Miss / Hampir Celaka = kasus kasus 0 0 0 Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours ⁽**⁾ = hari hari *bukti terlampir ⁽**⁾ untuk perhitungan Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours = mengacu pada SK Dirjen Binawas Depnaker RI No. KEP.84/BW/1998 Tentang Analisa Statistik Kecelakaan dan Cara Pengisian Formulir Laporan 5. Data Kasus Penyakit Jumlah Kasus Penyakit



Periode Sampai Dengan Bulan Lalu =



6. Rincian Data Kasus Penyakit :



Penyakit Akibat Kerja



0



kasus



Periode Sampai Dengan Bulan Lalu =



0



kasus



Periode Bulan Ini : 0



kasus



Periode Bulan Ini :



0



kasus



kasus



orang orang orang orang kasus kasus kasus hari



Periode Sampai Dengan Bulan Ini 0



kasus



Periode Sampai Dengan Bulan Ini 0



kasus



No. Form



Dikeluarkan Oleh :



LAPORAN K3L BULANAN Halaman Kode Divisi / Proyek Project Manager



: : : :



Lokasi/Nama Proyek Periode Laporan



Penyakit Akibat Hubungan Kerja Penyakit Biasa Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours



= = =



0 0 0



kasus kasus hari



0 0 0



kasus kasus hari



0 0 0



kasus kasus hari



* Bukti terlampir 7. Data Kasus Pencemaran Lingkungan : Jumlah Pencemaran Lingkungan



Periode Sampai Dengan Bulan Lalu =



8. Rincian Data Kasus Pencemaran Lingkungan :



Pencemaran Udara Pencemaran Tanah Pencemaran Air Sosial *bukti terlampir



kasus



Periode Sampai Dengan Bulan Lalu = = = =



9. Observation Report :



-



0



0 0 0 0



= = =



0 0 0



0



0 0 0 0



0 0 0



0



kasus



Periode Sampai Dengan Bulan Ini



kasus kasus kasus kasus



Periode Bulan Ini :



kasus kasus kasus



Periode Sampai Dengan Bulan Ini



kasus



Periode Bulan Ini :



kasus kasus kasus kasus



Periode Sampai Dengan Bulan Lalu



Temuan Temuan terselesaikan Sisa



Periode Bulan Ini :



0 0 0 0



kasus kasus kasus kasus



Periode Sampai Dengan Bulan Ini



kasus kasus kasus



0 0 0



kasus kasus kasus



Unsafe Act / Tindakan Tidak Aman :



Unsafe Condition / Kondisi Tidak Aman :



*bukti terlampir 10. Kegiatan Bulan ini :



*bukti terlampir 11. Kegiatan Pelatihan & Induksi K3L Bulan ini : No



Judul Training



*bukti terlampir 12. Ringkasan & Permasalahan K3L Bulan ini :



Data Peserta



Jumlah Peserta



Keterangan



No. Form



Dikeluarkan Oleh :



LAPORAN K3L BULANAN Halaman Kode Divisi / Proyek Project Manager



: : : :



Lokasi/Nama Proyek Periode Laporan



13. Daftar Lampiran Bulan ini



14. Rencana Kegiatan Bulan Depan :



Jakarta, Dibuat Oleh



Mengetahui



Safety Officer



Project/Site Manager



PT. RISK CARE SERVICE INDONESIA No. Form :



Dikeluarkan Oleh :



REKAPITULASI MANHOURS NAMA PROYEK



:



Pembinaan P3K di tempat kerja



AREA / LOKASI



:



PT Kaltim Nitrate Indonesia



PERUSAHAAN



:



PT. Risk Care Service Indonesia



Tanggal



Jumlah Pekerja



Manhours



a



b



c



A. PT. RCSI A.1 . STAFF PT.RCSI



Jumlah Manhours Nyata d=bxc



Jumlah Pekerja Lembur e



Jam Lembur f



Jumlah Manhours Lembur g=exf



Jumlah Manhours Aman h=d+g



Kehilangan Jam Kerja ⁽**⁾ Cuti i



Ijin j



Sakit ⁽**⁾ k



Alpha l



Jumlah Kehilangan Manhours m=i+j+k+l



Jumlah Manhours Aman



A .2 . HARIAN UMUM - RCSI



A . 4 . MANDOR + PEKERJA - PT.RCSI 0 0 0 0 0 0 0



0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0



A . 5 . MANDOR + PEKERJA - PT.RCSI JUMLAH TOTAL MANHOURS CONTRAKTOR JUMLAH TOTAL MANHOURS SUBCONTRAKTOR Note :



Tanjung Uban, …………



(**) Perhitungan Kehilangan Jam Kerja / Lost Time Injury mengacu pada peraturan perundangan-undangan SK Dirjen Binawas Depnaker RI : No. KEP.84/BW/1998 Tentang Analisa Statistik Kecelakaan dan Cara Pengisian Formulir Laporan



Dibuat Oleh



Mengetahui



Safety Officer



Project Manager



PT. RISK CARE SERVICE INDONESIA



Proyek Proyek No Lokasi Client



: : : :



P3K Training 8 Bontang, Kaltim PT Kaltim Nitrate Indonesia Man Power



Man Power Staff PT.RCSI Harian PT.RCSI Mandor + Pekerja Sub Kontraktor



Man Days



Dihan Khomirul Akhyar Alvis (Instruktur)



0



Jumlah Total



Bulan Periode Laporan Tanggal Pelaporan



Minggu Ini s/d Minggu Lalu



Orang Orang Orang



0 Hari



Total s/d Minggu ini



Orang CASES/ Kejadian First Aid/ Restricted Lost Time Medical Nearmiss Fatality Treatment P3K Work Days Accident 0 0 0 0 0 0 ACTIVITY/ Kegiatan Minggu Ini Safety Morning Talk Jumlah pelaksanaan : Jumlah Kehadiran : % Inspeksi HSE



Jumlah



Occ. Sickness 0



Jumlah Pel Jumlah Keh



Penjelasan Inspeksi



Alat Angkat/ Angkut Alat Bantu Angkat Kapal dan Tongkang Tools & Electric tools Alat Pemadam Api Lainya Temuan harian HSE Safety Patrol



Pelatihan HSE



Jumlah Peserta



Jumlah Temuan



Nama Pelatihan : HIRADC Training Nama Perusahaan : PT RCSI



Environment (Lingkungan)



KEBERSIHAN / KERAPI untuk kebersihan ruangan sudah bersih dan barang tertata rapih



Rencana Kerja Kritikal Minggu Depan :



Reported by



Reviewed by



Safety Officer



Site Manager



: April :: 30 April 2018



Man Hours



Jam



0



Other Cases Fire 0



0



Minggu Lalu aksanaan : adiran :



%



Jumlah Temuan Diselesaikan



Jumlah peserta : 10 HAN di tempat yang sesuai



Acknowledge



HSE Coordinator