13 0 232 KB
No. Form
Dikeluarkan Oleh :
LAPORAN K3L BULANAN Halaman Kode Divisi / Proyek Project Manager
: : : :
Lokasi/Nama Proyek Periode Laporan
1. Data Statistik K3L :
Periode Sampai Dengan Bulan Lalu
Jumlah Hari Kerja
Periode Bulan ini
Periode Sampai Dengan Bulan Ini
=
Jumlah Manhours (termasuk lembur) = Jumlah Manhours Subkontraktor (termasuk lembur) = Total Jumlah Manhours = Jumlah Pekerja Jumlah Pekerja Subkontraktor Total Pekerja *bukti terlampir Frequency Rate (FR) Rasio Tingkat Kekerapan per bulan Saverity Rate (SR) Rasio Tingkat Keparahan per bulan
= = =
orang orang orang
( FR ) =
Jumlah Kecelakaan x 1.000.000 Jumlah Manhours
=
#DIV/0!
( SR ) =
Jumlah Hari Kerja Hilang x 1.000.000 Jumlah Manhours
=
#DIV/0!
2. Data Tim K3L : SHE Manager SHE Coordinator SHE Supervisor Safety Engineer Safety Officer Safety Inspector Safety Administrator Safety Man Dokter Paramedis/Perawat
= = = = = = = = = =
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
3. Data Kasus Kecelakaan Kerja : Jumlah Kecelakaan Kerja
Periode Sampai Dengan Bulan Lalu =
4. Rincian Data Insiden :
0
kasus
Periode Sampai Dengan Bulan Lalu
Periode Bulan Ini : 0
Periode Sampai Dengan Bulan Ini 0
Periode Bulan Ini :
Periode Sampai Dengan Bulan Ini
Fatality / Kematian = orang orang 0 0 0 Disability / Cacat Permanen = orang orang 0 0 0 Medical Treatment / Perawatan Medis = orang orang 0 0 0 First Aid / P3K = orang orang 0 0 0 Property Damage / Kerusakan Peralatan = kasus kasus 0 0 0 0 0 0 Traffic Accident / Kecelakaan Lalulintas = kasus kasus 0 0 0 Near Miss / Hampir Celaka = kasus kasus 0 0 0 Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours ⁽**⁾ = hari hari *bukti terlampir ⁽**⁾ untuk perhitungan Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours = mengacu pada SK Dirjen Binawas Depnaker RI No. KEP.84/BW/1998 Tentang Analisa Statistik Kecelakaan dan Cara Pengisian Formulir Laporan 5. Data Kasus Penyakit Jumlah Kasus Penyakit
Periode Sampai Dengan Bulan Lalu =
6. Rincian Data Kasus Penyakit :
Penyakit Akibat Kerja
0
kasus
Periode Sampai Dengan Bulan Lalu =
0
kasus
Periode Bulan Ini : 0
kasus
Periode Bulan Ini :
0
kasus
kasus
orang orang orang orang kasus kasus kasus hari
Periode Sampai Dengan Bulan Ini 0
kasus
Periode Sampai Dengan Bulan Ini 0
kasus
No. Form
Dikeluarkan Oleh :
LAPORAN K3L BULANAN Halaman Kode Divisi / Proyek Project Manager
: : : :
Lokasi/Nama Proyek Periode Laporan
Penyakit Akibat Hubungan Kerja Penyakit Biasa Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours
= = =
0 0 0
kasus kasus hari
0 0 0
kasus kasus hari
0 0 0
kasus kasus hari
* Bukti terlampir 7. Data Kasus Pencemaran Lingkungan : Jumlah Pencemaran Lingkungan
Periode Sampai Dengan Bulan Lalu =
8. Rincian Data Kasus Pencemaran Lingkungan :
Pencemaran Udara Pencemaran Tanah Pencemaran Air Sosial *bukti terlampir
kasus
Periode Sampai Dengan Bulan Lalu = = = =
9. Observation Report :
-
0
0 0 0 0
= = =
0 0 0
0
0 0 0 0
0 0 0
0
kasus
Periode Sampai Dengan Bulan Ini
kasus kasus kasus kasus
Periode Bulan Ini :
kasus kasus kasus
Periode Sampai Dengan Bulan Ini
kasus
Periode Bulan Ini :
kasus kasus kasus kasus
Periode Sampai Dengan Bulan Lalu
Temuan Temuan terselesaikan Sisa
Periode Bulan Ini :
0 0 0 0
kasus kasus kasus kasus
Periode Sampai Dengan Bulan Ini
kasus kasus kasus
0 0 0
kasus kasus kasus
Unsafe Act / Tindakan Tidak Aman :
Unsafe Condition / Kondisi Tidak Aman :
*bukti terlampir 10. Kegiatan Bulan ini :
*bukti terlampir 11. Kegiatan Pelatihan & Induksi K3L Bulan ini : No
Judul Training
*bukti terlampir 12. Ringkasan & Permasalahan K3L Bulan ini :
Data Peserta
Jumlah Peserta
Keterangan
No. Form
Dikeluarkan Oleh :
LAPORAN K3L BULANAN Halaman Kode Divisi / Proyek Project Manager
: : : :
Lokasi/Nama Proyek Periode Laporan
13. Daftar Lampiran Bulan ini
14. Rencana Kegiatan Bulan Depan :
Jakarta, Dibuat Oleh
Mengetahui
Safety Officer
Project/Site Manager
PT. RISK CARE SERVICE INDONESIA No. Form :
Dikeluarkan Oleh :
REKAPITULASI MANHOURS NAMA PROYEK
:
Pembinaan P3K di tempat kerja
AREA / LOKASI
:
PT Kaltim Nitrate Indonesia
PERUSAHAAN
:
PT. Risk Care Service Indonesia
Tanggal
Jumlah Pekerja
Manhours
a
b
c
A. PT. RCSI A.1 . STAFF PT.RCSI
Jumlah Manhours Nyata d=bxc
Jumlah Pekerja Lembur e
Jam Lembur f
Jumlah Manhours Lembur g=exf
Jumlah Manhours Aman h=d+g
Kehilangan Jam Kerja ⁽**⁾ Cuti i
Ijin j
Sakit ⁽**⁾ k
Alpha l
Jumlah Kehilangan Manhours m=i+j+k+l
Jumlah Manhours Aman
A .2 . HARIAN UMUM - RCSI
A . 4 . MANDOR + PEKERJA - PT.RCSI 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A . 5 . MANDOR + PEKERJA - PT.RCSI JUMLAH TOTAL MANHOURS CONTRAKTOR JUMLAH TOTAL MANHOURS SUBCONTRAKTOR Note :
Tanjung Uban, …………
(**) Perhitungan Kehilangan Jam Kerja / Lost Time Injury mengacu pada peraturan perundangan-undangan SK Dirjen Binawas Depnaker RI : No. KEP.84/BW/1998 Tentang Analisa Statistik Kecelakaan dan Cara Pengisian Formulir Laporan
Dibuat Oleh
Mengetahui
Safety Officer
Project Manager
PT. RISK CARE SERVICE INDONESIA
Proyek Proyek No Lokasi Client
: : : :
P3K Training 8 Bontang, Kaltim PT Kaltim Nitrate Indonesia Man Power
Man Power Staff PT.RCSI Harian PT.RCSI Mandor + Pekerja Sub Kontraktor
Man Days
Dihan Khomirul Akhyar Alvis (Instruktur)
0
Jumlah Total
Bulan Periode Laporan Tanggal Pelaporan
Minggu Ini s/d Minggu Lalu
Orang Orang Orang
0 Hari
Total s/d Minggu ini
Orang CASES/ Kejadian First Aid/ Restricted Lost Time Medical Nearmiss Fatality Treatment P3K Work Days Accident 0 0 0 0 0 0 ACTIVITY/ Kegiatan Minggu Ini Safety Morning Talk Jumlah pelaksanaan : Jumlah Kehadiran : % Inspeksi HSE
Jumlah
Occ. Sickness 0
Jumlah Pel Jumlah Keh
Penjelasan Inspeksi
Alat Angkat/ Angkut Alat Bantu Angkat Kapal dan Tongkang Tools & Electric tools Alat Pemadam Api Lainya Temuan harian HSE Safety Patrol
Pelatihan HSE
Jumlah Peserta
Jumlah Temuan
Nama Pelatihan : HIRADC Training Nama Perusahaan : PT RCSI
Environment (Lingkungan)
KEBERSIHAN / KERAPI untuk kebersihan ruangan sudah bersih dan barang tertata rapih
Rencana Kerja Kritikal Minggu Depan :
Reported by
Reviewed by
Safety Officer
Site Manager
: April :: 30 April 2018
Man Hours
Jam
0
Other Cases Fire 0
0
Minggu Lalu aksanaan : adiran :
%
Jumlah Temuan Diselesaikan
Jumlah peserta : 10 HAN di tempat yang sesuai
Acknowledge
HSE Coordinator