Format Laporan Resume Asuhan Keperawatan Anak [PDF]

Citation preview

FORMAT LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa



: ................................................



NIM



: ................................................



Ruangan



: ................................................



Tanggal Pengkajian



: .................................................



A. Identitas Pasien Nama Anak (inisial)



:



Jenis Kelamin



: L/ P



Tanggal lahir



:



Tanggal masuk



:



Jam



:



NO. MR



:



Alamat Diagnosa Medis



: :



B. Keluhan Utama : Panas, badan pegal-pegal C. Riwayat Keluhan Utama : klien mengatakan sakit yang dialaminya sudah senjak 4 hari yang lalu, awalnya klien bermain bersama kawan-kawannya dari pagi hari sampe sore hari dan selama itu klien mengatakan ia hanya menkonsumsi gorengan dari pagi sampe sore tampa mengkonsumsi nasi, klien mengatakan setelah ia pulang bermain dan sampe dirumah klien mulai pusing-pusing dan badannya mulai meriang dan malam harinya suhu tubuh klien mulai panas dan mengigil, ayah klien memberikan obat parasetamol kepada klien namun setelah diberi parasetamol selama beberapa hari, klien tidak mengalami perubahan, karena tidak mengalami perubahan ibu klien langsung membawa klien ke RST WIRASAKTI dari ruangan UGD klien dibawah ke ruangan CENDANA



D. Keluhan Saat Dikaji : Klien mengatakan suhu tubuhnya panas dan badannya pegal-pegal semenjak 4 hari yang lalu. E. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum



:



2. Tinggi Badan:



cm



BB saat ini :



Kg



BB seb sakit :



Kg



BB ideal :



Kg



Status Gizi



: Kurang/normal/Gemuk



3. Kepala



:



Lingkar kepala



:



cm



Hidrosefalus : ya



Ubun-ubun anterior :



Ubun ubun posterior :



4. Leher



: kaku kuduk : ya



Pembesaran limfe 5. Mata



: ya



tidak



:



Konjuctiva



: anemis



merah muda



Sklera



: putih



ikterik



6. Telinga



tidak



: bersih



kotor



kemerahan



tidak



Simetris



: ya



tidak



Gangguan pendengaran Sekresi/ serumen 7. Hidung Hidung



8. Mulut



: ya



tidak



: ya



tidak



: secret : ya



tidak



Nyeri : ya



:



:



Mukosa



: lembab



kering



kotor



Lidah



: lembab



kering



kotor



Gigi



: bersih



kotor



karies



9. Dada



sariawan jamur



:



Lingkar dada : 10. Jantung



tidak



cm



:



11. Paru – paru : 12. Abdomen



: lembek



Lingkar Perut:



kembung



cm



Bising usus : ya



tidak



Mual



: ya



tidak



Muntah



: tdk



ya,



13. Genitalia



:



14. Perempuan



:



Vagina



tegang



: bersih



Frekuensi :



x/mnt



frekuensi :



x



kotor



tidak Pemasangan kateter : ya Laki-laki



:



Preputium



: bersih



Skrotum



: Testis kanan/kiri



Menstruasi : ya tidak



tidak Phimosis : bersih tidak Hipospadia : ya ya



Pemasangan kateter : ya Sirkumsisi : ya



tidak



tidak tidak



tidak



15. Anus



:



16. Ekstremitas



:



Pergerakan sendi



: bebas



Berjalan



: normal



tidak normal



Kekuatan otot



: normal



tidak normal



Fraktur



: ya



Ketrampilan motorik : baik



terbatas



tidak tidak



Lain-lain :