Format Model C [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SIAK



SEKRETARIAT DAERAH JL.KARTINI NO.1 TELP ( 0764 ) 20200 SIAK SRI INDRAPURA SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.



No



Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : .H.SUTARJO,SPd



Nama Lengkap . Tempat /tgl.Lahir : ............................................... Jenis Kelamin : ............................................... Agama : ............................................... Kebangsaan : ............................................... Pangkat/golongan : ............................................... Status Kepegawaian : ............................................... Jabatan Struktural : ............................................... Jenis Kepegawaian : ............................................... Pada Instansi Dep/Lemb: ............................................... Masa Kerja Golongan : ................................................ Digaji menurut : ................................................ Alamat /tempat tinggal : ................................................ Menerangkan dengan sesungguhnya bahawa saya : ................................................... a. Di samping jabatan utama tersebut ,berkerja pula sebagai : ........................................... Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. .............................sebulan b. Mempunyai penghasilan /pensiun janda : Rp. .............................sebulan c. Kawin dah dengan : ..................................... Nama Istri/Suami tanggungan



Tanggal Kelahiran ( Umur )



Perkawinan



Pekerjaan



Penghasilan Sebulan



Keterangan



d. Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu : 1. ANAK KANDUNG (AK).ANAK TIRI ( AT ) ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tangungan sebelum mempunyai perkerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji . 2. ANAK KANDUNG (AK).ANAK TIRI ( AT ) ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tangungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji . e. Jumlah anak seluruhnya : ................... ( yang menjadi tangunggan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ) ,saya bersedia dituntut dimuka pengasilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang harus nya bukan menjadi milik saya . Buatan II , ..........................20...... Mengetahui, Kepala SD Negeri 04 Buatan II



GUSNETI,S.Pd.SD NIP : 19711002 199403 2 001



Saya menerangkan



................................ NIP :



DAFTAR ANAK–ANAK I.ANAK KANDUNG (AK) DAN ANAK ANGKAT (AA) ANAK TIRI ( AT ) yang masih menjadi tangungan belum mempunyai penghasilan sendiri .



No



Nama



Status anak ( AK ) ( AA) ( AT )



Tanggal Lahir



Belum Pernah Kawin



LAHIR DARI PERKAWINAN



Tidak mendapat 1.Beasiswa Dana Siswa 2. Ikatan Dinas



Nama Ayah



Nama Ibu



Tanggal Meninggalnya, diceraikanya ayah,ibu



KETERANGAN 1.Diangkat menurut a.Putusan pengadilan Negeri b.Belum adopsi bagi keturunan Tionghoa



II.ANAK KANDUNG (AK) DAN ANAK ANGKAT (AA) ANAK TIRI ( AT ) yang masih menjadi tangungan tidak masuk dalam daftar gaji



No



Nama



1. Arif Budi Kusuma



Status anak ( AK ) ( AA) ( AT ) AK



Tanggal Lahir



05 N0p. 1992



Belum Pernah Kawin Belum



Bersekolah Kuliah Pada



UIN



Tidak mendapat 1.Beasiswa Dana Siswa 2. Ikatan Dinas -



Berkerja atau Tidak berkerja



Tidak Bekerja



Keterangan