Format Baru Model - N [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEHNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN. FORMULIR PENGANTAR NIKAH Model N1 KANTOR DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI



: Kancebungi : Mawasangka : Buton Tengah : Sulawesi Tenggara PENGANTAR NIKAH Nomor : 474.2/101/DS-KCBG/2021



Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. A. B. 10.



Nama Nomor Induk Penduduk Jenis Kelamin Tempat dan Tangal Lahir Kewarga Negaraan Agama Pekerjaan Alamat Status Perkawinan Laki-laki:Jejaka,Duda atau beristri ke Perempuan : Perawan,Janda Nama Istri/Suami terdahulu



: JULIADIN : 7404050309950003 : Laki-Laki : Kancebungi, 03 September 1995 : Indonesia : Islam : Belum/Tidak bekerja : Dusun Manjawari Desa Kancebungi :: Jejaka : :



Adalah benar anak kandung dari perkawinan seorang pria : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Nama Lengkap dan alias Nomor Induk kePendudukan Tempat dan Tanggal Lahir Kewarga negaraan Agama Pekerjaan Alamat



: LA ANGGA (Alm) : : : Indonesia : Islam :: Dusun Manjawari Desa Kancebungi



Dengan seorang wanita : 1. Nama Lengkap dan alias : WA BAKI 2. Nomor Induk Kependudukan : 7404054107630070 3. Tempat dan Tanggal lahir : Kancebungi, 01 Juli 1963 4. Kewarga Negaraan : Indonesia 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 7 Alamat : Dusun Manjawari Desa Kancebungi Demikian,surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kancebungi, 5 Oktober 2021 Kepala Desa Kancebungi



SAHIRUDDIN



LAMPIRAN VI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEHNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN. FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH Model N2 Perihal



: Permohonan Kehendak Perkawinan



Kepada Yth, Kepala KUA Kecamatan Mawasangka Di Tempat Dengan hormat,kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama kami : Calon Suami



: JULIADIN



Calon Istri



: FINDA



Hari/Tanggal/Jam



:



Tempat akad nikah



:



Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat rekomendasi pindah nikah dari KUA kecamatan mawasangka 2. Surat pengantar perkawinan dari desa /Kelurahan ( N1 ) 3. Surat permohonan hendak perkawinan ( N2 ) 4. Surat persetujuan calon Mempelai ( N4 ) 5. Surat Izin kedua orang tua ( N5 ) 6. Akta cerai dari pengadilan bagi yang cerai hidup 7. Akta kematian dari capil bagi yang cerai mati 8 Fotocopy KTP calon mempelai 9. Fotocopy akta kelahiran 10. Fotocopy kartu keluarga 11. Fotocopy Ijazah terakhir 12. Fotocopy KTP kedua orang tua calon mempelai 13. Fotocopy KTP saksi calon mempelai 14. Pasfoto 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru 15. Pasfoto 3x4 = 1 lembar berlatar belakang biru 16. pasfoto 2x3 = 1 lembar berlatar belakang biru Demikian permohonan ini kami sampaikan,kiranya dapat diperiksa,dihadiri dan dicatat dengan ketentuan peraturan perundang undangan. Diterima Tanggal................................................... Yang menerima Kepala KUA Kec.Mawasangka



Wassalam Pemohon



H. SAMSUDDIN.T,S.Ag Nip. 196212311987031 010



JULIADIN



LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEHNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN. SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Model N4 Yang bertanda tangan dibawah ini : I.



Calon Suami :



1.



Nama



: JULIADIN



2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nomor Induk Penduduk Bin Tempat dan Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: 7404050309950003 : LA ANGGA : Kancebungi, 03 September 1995 : Indonesia : Islam : Belum/Tidak Bekerja : Dusun Manjawari Desa Kancebungi



II. 1.



Calon Istri : Nama



: FINDA



2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nomor Induk Penduduk Binti Tempat dan Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: 7404055405980001 : LA RAME : Kancebungi, 14 Mei 1998 : Indonesia : Islam : Belum/Tidak bekerja : Dusun Dingkana Desa Kancebungi



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela,dengan kesadaran sendiri,tanpa ada paksaan dari siapapun juga,setuju melangsungkan perkawinan. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Kancebungi, 05 Oktober 2021 Calon Suami



Calon Istri



JULIADIN



FINDA



LAMPIRAN IX KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEHNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN. FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA SURAT IZIN ORANG TUA Model N5 Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Lengkap dan Alias Bin Nomor Induk Kependudukan Tempat dan Tangal Lahir Kewarga Negaraan Agama Pekerjaan Alamat



: LA ANGGA (Alm) : LA KANAMPULU : : : Indonesia : Islam : : Dusun Manjawari Desa Kancebungi



1. Nama Lengkap dan Alias : WA BAKI 2. Binti : LA ADI 3. Nomor Induk Kependudukan : 7404054107630070 4. Tempat dan Tangal Lahir : Kancebungi, 01 Juli 1963 5. Kewarga Negaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 8. Alamat : Dusun Manjawari Desa Kancebungi Adalah Ayah dan Ibu kandung dari : 1. Nama Lengkap dan Alias : JULIADIN 2. Bin : LA ANGGA (Alm) 3. Nomor Induk Kependudukan : 7404050309950003 4. Tempat dan Tangal Lahir : Kancebungi, 03 September 1995 5. Kewarga Negaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja 8. Alamat : Dusun Manjawari Desa Kancebungi Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan : 1. Nama Lengkap dan Alias : FINDA 2. Binti : LA RAME 3. Nomor Induk Kependudukan : 74040565405980001 4. Tempat dan Tangal Lahir : Kancebungi, 14 Mei 1998 5. Kewarga Negaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja 8. Alamat : Dusun Dingkana Desa Kancebungi



AYAH



IBU



LA ANGGA



WA BAKI



LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEHNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN. FORMULIR PENGANTAR NIKAH Model N1 KANTOR DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI



: Kancebungi : Mawasangka : Buton Tengah : Sulawesi Tenggara PENGANTAR NIKAH Nomor : 474.2/100/DS-KCBG/2021



Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. A. B. 10.



Nama Nomor Induk Penduduk Jenis Kelamin Tempat dan Tangal Lahir Kewarga Negaraan Agama Pekerjaan Alamat Status Perkawinan Laki-laki:Jejaka,Duda atau beristri ke Perempuan : Perawan,Janda Nama Istri/Suami terdahulu



: AL MAIDA : 7404050303050001 : Perempuan : Kancebung, 03 Maret 2005 : Indonesia : Islam : Belum/Tidak Bekerja : Dusun Dingkana Desa Kancebungi :: : Perawan :



Adalah benar anak kandung dari perkawinan seorang pria : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Nama Lengkap dan alias Nomor Induk kePendudukan Tempat dan Tanggal Lahir Kewarga negaraan Agama Pekerjaan Alamat



: LA MASA : 7404050107780021 : Kancebungi, 01 Juli 1978 : Indonesia : Islam : Nelayan/Perikanan : Dusun Dingkana Desa Kancebungi



Dengan seorang wanita : 1. Nama Lengkap dan alias : SUMIATI 2. Nomor Induk Kependudukan : 7404054107870024 3. Tempat dan Tanggal lahir : Wulu, 01 Juli 1987 4. Kewarga Negaraan : Indonesia 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga 7 .Alamat : Dusun Dingkana Desa Kancebungi Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kancebungi, 04 Oktober 2021 Kepala Desa Kancebungi



SAHIRUDDIN



LAMPIRAN VI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEHNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN. FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH Model N2 Perihal



: Permohonan Kehendak Perkawinan



Kepada Yth, Kepala KUA Kecamatan Mawasangka Di Tempat Dengan hormat,kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama kami : Calon Suami



: HABIRUN



Calon Istri



: AL MAIDA



Hari/Tanggal/Jam



:



Tempat akad Nikah



:



Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat rekomendasi pindah nikah dari KUA kecamatan mawasangka 2. Surat pengantar perkawinan dari desa /Kelurahan ( N1 ) 3. Surat permohonan hendak perkawinan ( N2 ) 4. Surat persetujuan calon Mempelai ( N4 ) 5. Surat Izin kedua orang tua ( N5 ) 6. Akta cerai dari pengadilan bagi yang cerai hidup 7. Akta kematian dari capil bagi yang cerai mati 8 Fotocopy KTP calon mempelai 9. Fotocopy akta kelahiran 10. Fotocopy kartu keluarga 11. Fotocopy Ijazah terakhir 12. Fotocopy KTP kedua orang tua calon mempelai 13. Fotocopy KTP saksi calon mempelai 14. Pasfoto 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru 15. Pasfoto 3x4 = 1 lembar berlatar belakang biru 16. pasfoto 2x3 = 1 lembar berlatar belakang biru Demikian permohonan ini kami sampaikan,kiranya dapat diperiksa,dihadiri dan dicatat dengan ketentuan peraturan perundang undangan. Diterima Tanggal...................................................... Yang menerima Kepala KUA Kec.Mawasangka



Wassalam Pemohon



H. SAMSUDDIN.T,S.Ag Nip. 196212311987031 010



AL MAIDA



LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEHNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN. SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Model N4 Yang bertanda tangan dibawah ini : I.



Calon Suami :



1.



Nama



: HABIRUN



2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nomor Induk Penduduk Bin Tempat dan Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: 74042252503030001 : USMAN : Paria, 25 Maret 2003 : Indonesia : Islam : Belum/Tidak Bekerja : Dusun Wabula Desa Paria



II. 1.



Calon Istri : Nama



: AL MAIDA



2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nomor Induk Penduduk Binti Tempat dan Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: 7404050303050001 : LA MASA : Kancebungi, 03 Maret 2005 : Indonesia : Islam : Belum/Tidak Bekerja : Dusun Dingkana Desa Kancebungi



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela,dengan kesadaran sendiri,tanpa ada paksaan dari siapapun juga,setuju melangsungkan perkawinan. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Kancebungi, 04 Oktober 2021 Calon Suami



Calon Istri



HABIRUN



AL MAIDA



LAMPIRAN IX KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEHNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN. FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA SURAT IZIN ORANG TUA Model N5 Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Lengkap dan Alias Bin Nomor Induk Kependudukan Tempat dan Tangal Lahir Kewarga Negaraan Agama Pekerjaan Alamat



: LA MASA : LA REMBA : 7404050107780021 : Kancebungi, 01 Juli 1978 : Indonesia : Islam : Nelayan/Perikanan : Dusun Dingkana Desa Kancebungi



1. Nama Lengkap dan Alias : SUAMIATI 2. Binti : LA MALO 3. Nomor Induk Kependudukan : 7404054107870024 4. Tempat dan Tangal Lahir : Wulu, 01 Juli 1987 5. Kewarga Negaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 8. Alamat : Dusun Dingkana Desa Kancebungi Adalah Ayah dan Ibu kandung dari : 1. Nama Lengkap dan Alias : AL MAIDA 2. Binti : LA MASA 3. Nomor Induk Kependudukan : 7404050303050001 4. Tempat dan Tangal Lahir : Kancebungi, 03 Maret 2005 5. Kewarga Negaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja 8. Alamat : Dusun Dingkana Desa Kancebungi Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan : 1. Nama Lengkap dan Alias : HABIRUN 2. Bin : USMAN 3. Nomor Induk Kependudukan : 7404252503030001 4. Tempat dan Tangal Lahir : Paria, 25 Maret 2003 5. Kewarga Negaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja 8. Alamat : Dusun Wabula Desa Kancebungi



AYAH



IBU



USMAN



FATIMA