![MODEL N 713 Tahun 2018 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/model-n-713-tahun-2018.jpg)
14 0 64 KB
Lampiran 1 Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
Lampiran 1 Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA
: ....................................................................................... : ....................................................................................... : .......................................................................................
Model N 1 KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN Nomor: ............................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10.
Nama Nomor Induk Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Status perkawinan a. Laki-laki: Jejaka, Duda atau Beristri ke... b. Perempuan: Perawan, Janda Nama istri/suami terdahulu
: ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : .........................................................................................................
: ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : .........................................................................................................
adalah benar anak dari perkawinan seorang pria: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Nama Lengkap dan alias Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat
Nama Lengkap dan alias Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN Nomor: ............................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10.
Nama Nomor Induk Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Status perkawinan a. Laki-laki: Jejaka, Duda atau Beristri ke... b. Perempuan: Perawan, Janda Nama istri/suami terdahulu
: ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... :
........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................
: ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Nama Lengkap dan alias Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat
: : : : : : :
........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................
: : : : : : :
........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................
dengan seorang wanita: : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : .........................................................................................................
Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. ......................, .................................... 20....
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Nama Lengkap dan alias Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat
Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. ......................, .................................... 20....
Kepala Desa/Lurah
Kepala Desa/Lurah
.............................................*) *) Nama terang
: : : : : : : :
adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
dengan seorang wanita: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
: ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................
.............................................*) *) Nama terang
Lampiran II Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
Lampiran II Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN
Model N 2 Model N 2 ...................................., .............................. 20....
...................................., .............................. 20.... Perihal Perihal
: Permohonan Kehendak Perkawinan
: Permohonan Kehendak Perkawinan Kepada Yth. Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan ........................................................ di .........................................................
Kepada Yth. Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan ........................................................ di .........................................................
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon calon
suami:
..............................................................................
dengan
calon
suami:
..............................................................................
dengan
calon
istri:
istri: .............................................................................. pada hari ........................................... tanggal
.............................................................................. pada hari ........................................... tanggal ......................................... jam ..................... bertempat di .... ................................................ . ......................................... jam ..................... bertempat di .... ................................................ . Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut: Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut: 1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan 2. Persetujuan Calon Mempelai
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ...................................................
7. .................................................... 8. .................................................... Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Diterima tanggal ................................. Yang menerima, Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)
Wassalam, Pemohon
.................................................. *) coret yang tidak perlu
.................................................*)
8. ................................................... Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Diterima tanggal ................................. Yang menerima, Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)
Wassalam, Pemohon
.................................................. *) coret yang tidak perlu
.................................................*)
Lampiran III Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Model N 3
Lampiran III Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Model N 3 Yang bertanda tangan di bawah ini: SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI A. Calon Suami: 1. Nama lengkap dan alias
: .........................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon Suami: 1. Nama lengkap dan alias
2.
Bin
: .........................................................................
3.
Nomor Induk Kependudukan
: .........................................................................
4.
Tempat dan tanggal lahir
: .........................................................................
2.
Bin
: .........................................................................
5.
Kewarganegaraan
: .........................................................................
3.
Nomor Induk Kependudukan
: .........................................................................
6.
Agama
: .........................................................................
4.
Tempat dan tanggal lahir
: .........................................................................
7.
Pekerjaan
: .........................................................................
5.
Kewarganegaraan
: .........................................................................
8.
Alamat
: .........................................................................
6.
Agama
: .........................................................................
7.
Pekerjaan
: .........................................................................
8.
Alamat
: .........................................................................
B. Calon Istri: 1. Nama lengkap dan alias
: .........................................................................
: .........................................................................
2.
Binti
: .........................................................................
3.
Nomor Induk Kependudukan
: .........................................................................
4.
Tempat dan tanggal lahir
: .........................................................................
2.
Binti
: .........................................................................
5.
Kewarganegaraan
: .........................................................................
3.
Nomor Induk Kependudukan
: .........................................................................
6.
Agama
: .........................................................................
4.
Tempat dan tanggal lahir
: .........................................................................
7.
Pekerjaan
: .........................................................................
5.
Kewarganegaraan
: .........................................................................
8.
Alamat
: .........................................................................
6.
Agama
: .........................................................................
7.
Pekerjaan
: .........................................................................
8.
Alamat
: .........................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan. Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
B. Calon Istri: 1. Nama lengkap dan alias
: .........................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
......................................, ................................... 20.... Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Calon Suami
Calon Istri, ......................................, ................................... 20....
.........................................
Calon Suami
Calon Istri,
.........................................
.........................................
.........................................
Lampiran III Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
Lampiran III Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Model N 3
Model N 3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon Suami: 1. Nama lengkap dan alias
Yang bertanda tangan di bawah ini:
: .........................................................................
A. Calon Suami: 1. Nama lengkap dan alias
: .........................................................................
2.
Bin
: .........................................................................
2.
Bin
: .........................................................................
3.
Nomor Induk Kependudukan
: .........................................................................
3.
Nomor Induk Kependudukan
: .........................................................................
4.
Tempat dan tanggal lahir
: .........................................................................
4.
Tempat dan tanggal lahir
: .........................................................................
5.
Kewarganegaraan
: .........................................................................
5.
Kewarganegaraan
: .........................................................................
6.
Agama
: .........................................................................
6.
Agama
: .........................................................................
7.
Pekerjaan
: .........................................................................
7.
Pekerjaan
: .........................................................................
8.
Alamat
: .........................................................................
8.
Alamat
: .........................................................................
B. Calon Istri: 1. Nama lengkap dan alias
: .........................................................................
B. Calon Istri: 1. Nama lengkap dan alias
: .........................................................................
2.
Binti
: .........................................................................
2.
Binti
: .........................................................................
3.
Nomor Induk Kependudukan
: .........................................................................
3.
Nomor Induk Kependudukan
: .........................................................................
4.
Tempat dan tanggal lahir
: .........................................................................
4.
Tempat dan tanggal lahir
: .........................................................................
5.
Kewarganegaraan
: .........................................................................
5.
Kewarganegaraan
: .........................................................................
6.
Agama
: .........................................................................
6.
Agama
: .........................................................................
7.
Pekerjaan
: .........................................................................
7.
Pekerjaan
: .........................................................................
8.
Alamat
: .........................................................................
8.
Alamat
: .........................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
......................................, ................................... 20....
......................................, ................................... 20....
Calon Suami
Calon Istri,
Calon Suami
Calon Istri,
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
Lampiran V Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
Lampiran V Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
FORMULIR PEMBERITAHUAN KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
FORMULIR PEMBERITAHUAN KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5
Model N 5
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ........................................... KABUPATEN/KOTA ........................................... Nomor
: .............................................
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ........................................... KABUPATEN/KOTA ...........................................
..........................., ................................... 20....
Nomor
: .............................................
Lampiran : .............................................
Lampiran : .............................................
Perihal
Perihal
: Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
..........................., ................................... 20....
: Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)
Kepada Yth,
Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
Calon Pengantin/Wali
................................................
................................................
di ................................................
di ................................................
Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran
Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran
perkawinan/rujuk yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan
perkawinan/rujuk yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan
pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara ....................................................... dengan Saudari
pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara ....................................................... dengan Saudari
....................................................... diberitahukan sebagai berikut:
....................................................... diberitahukan sebagai berikut:
Perkawinan
dapat
dilaksanakan
dengan
melengkapi
persyaratan
...................................................................... Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
Perkawinan
dapat
dilaksanakan
dengan
melengkapi
persyaratan
...................................................................... Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.
Demikian agar menjadi maklum. Wassalam, Kepala/Penghulu
.
Wassalam, Kepala/Penghulu
. .............................................
............................................. Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
Lampiran VI Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
Model N 6 KANTOR DESA/KELURAHAN : KECAMATAN : KABUPATEN/KOTA :
Model N 6
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor: .............................................
KANTOR DESA/KELURAHAN : KECAMATAN : KABUPATEN/KOTA : SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor: .............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Nama lengkap dan alias Bin/Binti*) Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Alamat
telah meninggal dunia pada tanggal di
: ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... ............................................................................ :
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari: B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Nama lengkap dan alias Bin/Binti*) Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Alamat
: ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ...........................................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. .............................., .................................... 20.... Kepala Desa/Lurah
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Nama lengkap dan alias Bin/Binti*) Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Alamat
telah meninggal dunia pada tanggal di
: ........................................................................... : ........................................................................... : : : : :
........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................
: ........................................................................... ........................................................................... :
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari: B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Nama lengkap dan alias Bin/Binti*) Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Alamat
: ........................................................................... : ........................................................................... : : : : :
........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. .............................., .................................... 20.... Kepala Desa/Lurah
.............................................**) *) Coret yang tidak perlu **) Nama terang
.............................................**) *) Coret yang tidak perlu **) Nama terang
