KETERANGAN NIKAH Lampiran Model Formulir PMA No.19 Tahun 2018 [PDF]

Citation preview

9Lampiran I Kepdirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018 Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk



KANTOR DESA KECAMATAN KABUPATEN/KOTA



: KOMBA : LAROMPONG : LUWU



Model N1 SURAT PENGANTAR PERKAWINAN Nomor : /DK/IX/2019 Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Nama : ............................................................. 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ............................................................. 3. Jenis Kelamin : ............................................................. 4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................. 5. Kewarganegaraan : ............................................................. 6. Agama : ............................................................. 7. Pekerjaan : ............................................................. 8. Alamat : ............................................................. 9. Status perkawinan : ............................................................. a. Laki-laki : Jejaka, Duda, atau beristri ke ….. : ............................................................. b. Perempuan : Perawan, Janda :.............................................................. 10. Nama Istri/suami terdahulu : …………………………………………………. Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria: Nama Lengkap dan alias : ............................................................. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ............................................................. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................. Kewarganegaraan : ............................................................. Agama : ............................................................. Pekerjaan : ............................................................. Alamat : ............................................................. dengan seorang wanita: Nama Lengkap dan alias



: .............................................................



Nomor Induk Kependudukan (NIK)



: ..................................................................



Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: ............................................................. : ............................................................. : ............................................................. : ............................................................. : .............................................................



Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. KOMBA,14 Oktober 2019 Kepala Desa/Lurah



SUANTO Lampiran II Kepdirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018 Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk



Model N2 Perihal



: Permohonan kehendak perkawinan.



Kepada yth, Kepala KUA Kecamatan Larompong Di Larompong



Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami: Calon suami Calon istri Pada hari Tanggal Jam Tempat



: ......................................................................................... : ......................................................................................... : …………………………………………………............................. : …………………………………………………............................. : …………………………………………………............................. : …………………………………………………...............................



Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut: 1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan 2. Persetujuan calon mempelai 3. Fotokopi KTP 4. Fotokopi akte kelahiran 5. Fotokopi kartu keluarga 6. Paspoto 2x3 = 4 lembar berlatar belakang biru 7. Paspoto 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru 8. ………………………………………………….…….. 9. ………………………………………………….…….. 10. ………………………………………………….…….. 11. ………………………………………………………… Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Diterima tanggal, _____________________ Yang menerima, Kepala KUA/Penghulu



______________________



Wassalam, Pemohon



…………………….. Lampiran III Kepdirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018 Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk



Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon suami: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias Bin Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: ............................................................ : ............................................................ : ............................................................ : ............................................................ : ............................................................ : ............................................................ : : ............................................................



B. Calon Istri: 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Nama lengkap dan alias Bin Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama



: ............................................................ : ............................................................ : ............................................................ : ............................................................ : ............................................................ : ............................................................



7. Pekerjaan 8. Alamat



: ............................................................ : ............................................................



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. KOMBA, Calon Suami



…………………………….



2019



Calon Istri



………………………………..



Lampiran IV Kepdirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018 Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk



Model N4



SURAT Yang bertanda tangan di bawah ini: A.__1. Nama lengkap dan alias 2. Bin 3. Nomor Induk Kependudukan 4. Tempat dan tanggal lahir 5. Kewarganegaraan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat



IZIN ORANG TUA :_............................................................. : ............................................................. : ............................................................. : ............................................................. : ............................................................. : ............................................................. : ............................................................. :..............................................................



B. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................. 2. Binti : ............................................................. 3. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................. 4. Kewarganegaraan : ............................................................. 5. Agama : ............................................................. 6. Pekerjaan : ............................................................. 7. Alamat : ............................................................. adalah ayah dan ibu kandung dari: 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................. 2. Bin : ............................................................. 3. Nomor Induk Kependudukan : ............................................................. 4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................. 5. Kewarganegaraan : ............................................................. 6. Agama : ............................................................. 7. Pekerjaan : ............................................................. 8. Alamat : ............................................................. memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan: 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................. 2. Bin : .............................................................



3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: ............................................................. : ............................................................. : ............................................................. : ............................................................. : ............................................................. : .............................................................



Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya. KOMBA, 2019 Ayah Ibu



………………….



……………………….



KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANTAENG KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BANTAENG Alamat : Jalan Delima Nomor 4 Kel. Tappanjeng Kab. Bantaeng, 92411



, Nomor Lampiran Perihal



Model N5 2018



: ………………………… : ………………………… : Pemberitahuan kekurangan syarat/ penolakan perkawinan atau rujuk*)



Kepada yth, Calon pengantin/Wali …………………………………… di ……………………………….. Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara …………………………..…. dengan Saudari ……………………………………….... diberitahukan sebagai berikut: Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ............................ Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa ............................................................................................................................ Demikian agar menjadi maklumi. Wassalam, Kepala



…………………………



Lampiran VI Kepdirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018 Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk



Model N6



KANTOR DESA/KELUARAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA



: ……………………………………. : ……………………………………. : …………………………………….



SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI Nomor : …………………………………… Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: A. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………… 2. Bin/Binti : ………………………………………… 3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………… 4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………… 5. Kewarganegaraan : ………………………………………… 6. Agama : ………………………………………… 7. Pekerjaan : ………………………………………… 8. Alamat : ………………………………………… ………………………………………… Telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………… Di : ………………………………………… Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari: B. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………… 2. Bin/Binti : ………………………………………… 3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………… 4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………… 5. Kewarganegaraan : ………………………………………… 6. Agama : ………………………………………… 7. Pekerjaan : ………………………………………… 8. Alamat : ………………………………………… ………………………………………… Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.. ……………, …. ……………… 20.. Kepala Desa/Lurah



…………………………..**) *) coret yang tidak perlu **)nama terang



KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANTAENG KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BANTAENG Alamat : Jalan Delima Nomor 4 Kel. Tappanjeng Kab. Bantaeng, 92411



Model N7 2018



Bantaeng, Nomor : ………………………………………….. Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Rekomendasi Perkawinan Kepada Yth, Kepala KUA Kecamatan ………………….. di ………………………….



Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang Pencatatan Perkawinan, telah datang ke kantor kami seorang laki-laki/perempuan: Nama : ....................................................................... Bin/Binti : ....................................................................... Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................... Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................... Jenis Kelamin : ....................................................................... Agama : ...................................................................... Kewarganegaraan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Alamat : ...................................................................... Nomor Paspor : ...................................................................... Status Perkawinan : ...................................................................... Akan melaksanakan laki/perempuan:



perkawinan



Nama Bin/Binti Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Jenis Kelamin Agama Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat Nomor Paspor Status Perkawinan



di



wilayah



Saudara



dengan



seorang



: ...................................................................... : ...................................................................... : ...................................................................... : ...................................................................... : ...................................................................... : ...................................................................... : ...................................................................... : ...................................................................... : ...................................................................... : ...................................................................... : ......................................................................



Laki-



Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami lampirkan persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan. Kepala/Penghulu



…………………………..



Model N8 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERKAWINAN Nomor : ............ /11.09.01.01/ .......... /............ Pada hari ini ................................ tanggal ........... bulan ......................... tahun ............. bertempat di KUA Kecamatan .................................. Kabupaten/Kota .......................................... Provinsi ……………………………………… telah dilakukan pemeriksaan perkawinan terhadap: 1.



Nama Calon Suami



: ..................................................................................



2.



Nama Calon Istri



: ..................................................................................



3.



Nama Wali



: ..................................................................................



4.



Rencana akad perkawinan : a.



Hari/Tanggal



: .................................................................................. Masehi .................................................................................. Hijriyah



b.



Waktu



: ..................................................................................



c.



Tempat akad perkawinan : .................................................................................. ..................................................................................



5.



Nama Petugas Pemeriksa



: ..................................................................................



Jabatan



: .................................................................................. Tanda Tangan:



Calon suami



Calon istri



Wali Akad



Catatan: Nomor urut pendaftaran/nomor Provinsi.nomor kecamatan.nomor kelurahan, desa / bulan / tahun



Petugas Pemeriksa



kabupaten/kota.Nomor



HASIL PEMERIKSAAN PERKAWINAN I.



CALON SUAMI 1. Nama lengkap 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Tempat dan tanggal lahir Nomor Induk Kependudukan (NIK) Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Pendidikan terakhir Alamat



: .................................................................................. .................................................................................. : .................................................................................. : …........................................................................ : .................................................................................. : ........................................................................... : .................................................................................. : ................................................. ......................... : .................................................................................. : ................................................. ......................... : .................................................................................. : ………....………………………………………………… : .................................................................................. : ................................................ ......................... : .................................................................................. ..................................................................................



9. Orang tua / Ayah kandung : …………………………………………………………............. a. Nama lengkap : …………………………………………………………............. b. Tempat dan tanggal lahir …………………………………………………………............. c. Nomor Induk Kependudukan: (NIK) : …………………………………………………………............. d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………............. e. Agama : …………………………………………………………............. f. Pekerjaan : …………………………………………………………............. g. Alamat ………………………………………………………….............. 10. Orang tua / Ibu kandung : …………………………………………………………............. a. Nama lengkap : …………………………………………………………............. b. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………............. c. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………............. d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………............. e. Agama : …………………………………………………………............. f. Pekerjaan : …………………………………………………………............. g. Alamat …………………………………………………...................... …………………………………………………………............ 11. Status perkawinan o Jika duda a. Nama bekas istri b. Alamat c. Bukti duda berupa 1) Nama Akta 2) Instansi 2) Nomor 3) Tanggal o



: ............................................. (jejaka/duda/beristri) : ................................................................................. : ................................................................................. : : : :



................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. .................................................................................



Jika beristri



a. Jumlah Istri : ................................................................................. b. Nama istri : ................................................................................. c. Pengadilan pemberi izin : ................................................................................. d. Nomor keputusan : ................................................................................. e. Tanggal keputusan : ................................................................................. (Jika bekas istri lebih dari satu, data bekas istri lainnya ditulis dalam lembar terpisah) : ................................................................................... 12. Perkawinan ke 13. Adakah hubungan nasab, radla’ah atau mushaharah (semenda) antara calon istri dengan : : …………………………………..................(ada/tidak ada) : ……………………… Jika ada, Istri ke ..........................



a. Dia sendiri b. Bekas Istri c. Istri / istri-istri



: ……………………… Jika ada, Istri ke ..........................



14. Jika calon suami anggota TNI/Polri a. Pejabat pemberi izin: : b. Nomor : Tanggal surat 15. Jika calon suami WNA : a. Instansi pemberi izin : b. Nomor : Tanggal surat 16. Jika belum mencapai umur 19 tahun : a. Izin Pengadilan Agama : b. Nomor : Tanggal surat 17. Jika belum mencapai umur 21 tahun : a. Nama yang memberi izin : b. Hubungan keluarga : c. Tanggal surat III. CALON ISTRI 1. Nama lengkap 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Tempat dan tanggal lahir Nomor Induk Kependudukan (NIK) Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Pendidikan terakhir Alamat



………………………………………………………................ ………………………………………………………................ ………………………………………………………................ ………………………………………………………................ ………………………………………………………................ ………………………………………………………................ ...........................…….…………………………................ ………………………………………………………................ ………………………………………………………................ …............................................................................... .................................................................................. ………….………………….……………………….................



: .................................................................................. : .................................................................................. ........................................................................ : .................................................................................. ........................................................................ : .................................................................................. : .................................................................................. ........................................................................ : .................................................................................. ........................................................................ : .................................................................................. ........................................................................ : .................................................................................. ..................................................................................



9. Orang tua / Ayah kandung : ………………………………………………………............... a. Nama lengkap : ………………………………………………………............... b. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………............... c. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………….……………………………….............. d. Kewarganegaraan : ………………………………………………………............... e. Agama : ………………………………………………………............... f. Pekerjaan : ………………………………………………………............... g. Alamat ………………………………………………………............... 10. Orang tua / Ibu kandung : ………………………………………………………............... a. Nama lengkap : ………………………………………………………............... b. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………............... c. Nomor Induk Kependudukan :(NIK) …………………………………………………………….......... d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………….......... e. f. g.



Agama Pekerjaan Alamat



11. Status sebelum perkawinan Jika janda a. Nama bekas suami b. Tempat tinggal bekas suami c. Bukti janda berupa 1) Nama Akta 2) Instansi 3) Nomor 4) Tanggal



: : : :



…………………………………………………………….......... ………………………………………………………............... ………………………………………………………............... ………………………………………………………............... : ...................................................... (perawan/Janda)



: …………………………………………………………….......... …………………………………………………………….......... :: …………………………………………………………….......... ………………………………………………………................ : …………………………………………………………….......... :: …………………………………………………………….......... ………..…………….…………………………………….......... : ............................…………………………………….......... ............................…………………………………….......... :: …………………………………………………………….......... :: …………………………………………………………….......... ………..…………….…………………………………….......... ………………..…….…………………………………….......... :: …………………………………………………………….......... : ............................…………………………………….......... : ….……………………..………………………………….......... : …………….……………..………………………………..........



12. Perkawinan ke : ................................................................................. 13. Adakah hubungan nasab, radla’ah atau mushaharah (semenda) antara dia sendiri dengan: : ………………………………………................................... a. Calon suami : ………………………………………................................... b. Bekas istri calon suami : ………………………………………................................... c. Istri atau istri-istri calon suami 14. Jika calon istri anggota TNI/Polri a. Pejabat pemberi izin b. Nomor c. Tanggal surat 15. Jika calon istri WNA : …………………………………………………………….......... a. Instansi pemberi keterangan : …………………………………………………………….......... b. Nomor : …………………………………………………………….......... c. Tanggal surat 16. Jika belum mencapai umur 16 tahun : …………………………………………………………….......... a. Izin Pengadilan : …………………………………………………………….......... b. Nomor : …………………………………………………………….......... c. Tanggal surat 17. Jika belum mencapai umur 21 tahun ................................................................................. a. Nama wali yang memberi izin : :............................…………………………………….......... : ..................................................... : ................................................................................. b. Hubungan : ….……………………..………………………………….......... keluarga :: :…………….……………..……………………………….......... .................................................................... ................................................................................. c. Tanggal surat : ................................................................... IV. WALI AKAD 1. Status wali 2. Hubungan wali 3. Sebab menjadi wali 4. Nama lengkap 5. Bin 6. Tempat dan tanggal lahir 7. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 8. Kewarganegaraan 9. Agama 10. Pekerjaan 11. Alamat



: : : : : : : : : : :



......................................................... (nasab/hakim) ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. : ................................................................... ................................................................................. : ................................................................... ................................................................................. ................................................................................. : ................................................................... ................................................................................. : ................................................................... ................................................................................. : ................................................................... ................................................................................. : .................................................................................



V. WAKIL WALI AKAD (Di isi jika wali akad tidak hadir dan mewakilkan) : …………………………………………………………….......... 1. Nama lengkap : …………………………………………………………….......... 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………….......... 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………….......... 4. Kewarganegaraan : …………………………………………………………….......... 5. Agama : …………………………………………………………….......... 6. Pekerjaan : ……………………………………...…………………….......... 7. Alamat ………………………………………....…………………........... 8. 9.



: ……………………………………………...…………….......... Tanggal surat kuasa : ………………………………………………...………….......... Pejabat KUA yang mengesahkan 4



VI. MASKAWIN 1. Berupa apa dan berapa 2. Pembayaran



: ................................................................................ : ................................................................... ................................................................................ : ................................................................................



VII. PERJANJIAN PERKAWINAN 1. Nomor dan tanggal surat 2. Isi perjanjian



: ................................................................................. : ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. : .................................................................................



3. Nama Notaris



VIII. Petugas yang memeriksa : 1. Nama 2. Jabatan 3. KUA Kecamatan/KBRI/KJRI



: ......................................................................... : ..................................................................... : ......................................................................... : ..................................................................... : ......................................................................... 5 Tanda Tangan:



Calon suami



Calon istri



Wali Akad



Petugas Pemeriksa



Catatan :



LAMPIRAN IX KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK



Model N9 KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ……………………………. KABUPATEN/KOTA ……………………………. PENGUMUMAN PERKAWINAN Nomor pemeriksaan : ............ /11.09.01.01/ .......... /............ 1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI Nama : …………………………………………….. Bin : …………………………………………….. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………….. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………….. Kewarganegaraan : …………………………………………….. Agama : …………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………….. Alamat : …………………………………………….. 2. CALON PENGANTIN WANITA Nama Bin Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: …………………………………………….. : …………………………………………….. : …………………………………………….. : …………………………………………….. : …………………………………………….. : …………………………………………….. : …………………………………………….. : ……………………………………………..



3. WALI AKAD Nasab/Hakim



: ……………………………………………..



Sebab Nama Bin Nomor Induk Kependudukan Tempat tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: …………………………………………….. : …………………………………………….. : …………………………………………….. : …………………………………………….. : …………………………………………….. : …………………………………………….. : …………………………………………….. : …………………………………………….. : ……………………………………………..



4. HARI, TANGGAL TEMPAT PERKAWINAN Hari : …………………………………………….. Tanggal : …………………………………………….. Tempat : …………………………………………….. Penghulu



………………………….. LAMPIRAN X KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK



Model AN



Tidak jadi dipakai REPUBLIK INDONESIA A KTA



NIKAH



Nomor Akta : ............ /.......... /............. / ......... Pada hari ini ............................ tanggal .................... bulan ............................................. Tahun .............................. telah dilaksanakan perkawinan terhadap pasangan: 1.



Nama Suami



: ..................................................................................



2.



Nama Istri



: ..................................................................................



3.



Nama Wali



: ..................................................................................



4.



Nama Saksi



:



1. ………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………….



5.



Akad perkawinan



:



a.



: .................................................................................. Masehi



Hari/Tanggal



.................................................................................. Hijriyah b.



Waktu



: ..................................................................................



c.



Tempat



: .................................................................................. ..................................................................................



6.



Nama Petugas yang menghadiri : .................................................................................. Jabatan



: ..................................................................................



Demikian akta perkawinan ini di buat untuk diketahui oleh pihak terkait. .................., .... .................. 20.. Kepala KUA Kecamatan ...........................



........................................ Catatan: Akta Perkawinan ini dibuatkan kutipannya untuk masing-masing suami istri, Model BN, seri huruf: ……….. nomor porporasi: ……………………



REPUBLIK INDONESIA AKTA



NIKAH



Nomor Akta : ............ /.......... /............. / .........



Nomor Pemeriksaan : ............ /11.09.01.01/ .......... /............ Kecamatan



: …………………………………………………………



Kabupaten/Kota



: …………………………………………………………



Provinsi



: …………………………………………………………



Perwakilan RI



: ....................................................................



Pas foto Suami 4 x 6 cm



Nomor Akta



Pas foto Istri 4 x 6 cm



AKTA NIKAH : ............ /.......... /............. / .........



Pada hari ini .................... tanggaL ............ bulan ……......................tahun ..................... Masehi, telah dilakukan pencatatan perkawinan sebagai berikut: Pada hari ......................... tanggal ..............bulan …………………………….. tahun .............. Masehi, bertepatan dengan tanggal…………………….. bulan ............................ tahun .................... Hijriyah, telah dilangsungkan akad perkawinan antara: I. SUAMI 1. Nama lengkap



: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : …………………………………………………………………….



2. 3. 4. 5. 6. 7.



Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



8.



Orang tua / Ayah kandung a. Nama lengkap : ……………………………………………………………………. b. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………. c. Tempat dan tanggal Lahir : ……………………………………………………………………. d. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………. e. Agama : ……………………………………………………………………. f. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. g. Alamat : ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….



Orang tua / Ibu kandung a. Nama lengkap : ……………………………………………………………………. b. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………. c. Tempat dan tanggal Lahir : ……………………………………………………………………. d. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………. e. Agama : ……………………………………………………………………. f. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. g. Alamat : ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. 10. Status perkawinan : .........…..............……………….(perjaka/duda/beristri) o Jika duda 9.



a. Nama b. Alamat c. Bukti duda/beristri berupa 1) Nama Akta 2) Instansi 3) Nomor 4) Tanggal o Jika beristri



: : : : : : :



……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….



Jumlah istri ……………………………………………………………………. b. Nama istri ……………………………………………………………………. c. Pengadilan pemberi izin ……………………………………………………………………. d. Nomor keputusan ……………………………………………………………………. e. Tanggal keputusan ……………………………………………………………………. (Jika bekas istri lebih dari satu, data bekas istri lainnya ditulis dalam lembar terpisah) 11. Perkawinan ke : ……………………………………………………………………. a.



12.



: : : : :



Adakah Hubungan nasab, radla’ah atau mushaharah (semenda) antara calon istri dengan: a. Dia… a. Dia sendiri : …………………………………….………..(ada/tidak ada) b. Bekas istri : …………. Jika ada, bekas Istri ke ....…………….………. c. Istri/Istri-istri



: …………. Jika ada, Istri ke ....…………….………...........



13.



Jika suami anggota TNI/Polri a. Pejabat pemberi izin : ……………………………………………………………………. b. Nomor : ……………………………………………………………………. c. Tanggal surat : …………………………………………………………………….



14. Jika suami WNA a. Instansi pemberi izin b. Nomor c. Tanggal



: ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : …………………………………………………………………….



15. Jika belum mencapai umur 19 tahun a. Izin Pengadilan : ……………………………………………………………………. b. Nomor : ……………………………………………………………………. c. Tanggal surat : ……………………………………………………………………. 16.



II.



Jika belum mencapai umur 21 tahun a. Nama yang memberi izin : ……………………………………………………………………. b. Hubungan keluarga : ……………………………………………………………………. c. Tanggal surat : …………………………………………………………………….



ISTRI 1. Nama lengkap 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



8. Orang tua / Ayah kandung a. Nama lengkap b. Nomor Induk Kependudukan c. Tempat dan tanggal Lahir d. Kewarganegaraan e. Agama f. Pekerjaan g. Alamat 9. Orang tua / Ibu kandung a. Nama lengkap b. Nomor Induk Kependudukan c. Tempat dan tanggal Lahir d. Kewarganegaraan e. Agama f. Pekerjaan g. Alamat 10. Status sebelum perkawinan Jika janda a. Nama bekas suami b. Tempat tinggal bekas suami c. Bukti janda berupa 1) Nama Akta 2) Instansi 3) Nomor 4) Tanggal



: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : : : : : : :



……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….



: ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : : : : :



……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….



: ....................................................... (perawan/janda) : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : .…………………………………………………………………… : .……………………………………………………………………



(Jika janda lebih dari satu kali, data bekas suami lainnya ditulis dalam lembar terpisah) 11. Perkawinan ke



: …………………………………………………………………….



12. Adakah hubungan nasab, radla’ah atau mushaharah (semenda) antara dia sendiri dengan: a) Suami



: …………………………………………………………………….



b) Bekas istri suami



: …………………………………………………………………….



c) Istri atau istri-istri suami



: …………………………………………………………………….



13. Jika istri anggota TNI/Polri a) Pejabat pemberi izin b) Nomor c) Tanggal surat



: ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : …………………………………………………………………….



14. Jika istri WNA a) Instansi pemberi keterangan b) Nomor c) Tanggal surat



: ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : …………………………………………………………………….



15. Jika belum mencapai umur 16 tahun a) Izin Pengadilan : ……………………………………………………………………. b) Nomor : ……………………………………………………………………. c) Tanggal surat : ……………………………………………………………………. 16. Jika belum mencapai umur 21 tahun a) Nama wali yang memberi izin : ……………………………………………………………………. b) Hubungan keluarga : ……………………………………………………………………. c) Tanggal surat : ……………………………………………………………………. III. WALI AKAD 11. Status wali 12. Hubungan wali 13. Sebab menjadi wali 14. Nama lengkap 15. Bin 16. Nomor Induk Kependudukan 17. Tempat dan tanggal lahir 18. Kewarganegaraan 19. Agama 20. Pekerjaan 21. Alamat



: : : : : : : : : : :



………………......................................... (nasab/hakim) ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….



IV. WAKIL WALI AKAD (Di isi jika wali akad tidak hadir dan mewakilkan) : …………………………………………………………….......... 1. Nama lengkap : …………………………………………………………….......... 2. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………….......... 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………….......... 4. Kewarganegaraan : …………………………………………………………….......... 5. Agama : …………………………………………………………….......... 6. Pekerjaan : ……………………………………...…………………….......... 7. Alamat ………………………………………....…………………........... : ……………………………………………...…………….......... Tanggal surat kuasa : ………………………………………………...………….......... Pejabat KUA yang mengesahkan



8. 9.



V.



MAS KAWIN 1. Jenis dan jumlah 2. Pembayaran



: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. : …………………………………………………. (tunai/hutang)



VI. PERJANJIAN PERKAWINAN 1. Nomor dan tanggal surat 2. Isi perjanjian



: ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. : …………………………………………………………………….



3. Nama notaris VII. TAKLIK TALAK Pembacaan dan penandatanganan taklik talak



: ...........………………...................................... (ya/tidak)



VIII.WAKIL SUAMI (Jika calon suami tidak hadir waktu akad dilangsungkan, diisi data wakil suami): 1. Nama : ……………………………………………………………………. 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………………………. 3. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………. 4. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………. 5. Agama : ……………………………………………………………………. 6. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. 7. Alamat : ……………………………………………………………………. 8. Tanggal surat kuasa : ……………………………………………………………………. IX. SAKSI - SAKSI 1. a. Nama b. Tempat dan tanggal lahir



: ……………………………………………………………………. : …………………………………………………………………….



c. Nomor Induk Kependudukan d. Kewarganegaraan e. Agama f. Pekerjaan g. Alamat



: : : : :



……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….



2. a. Nama b. Tempat dan tanggal lahir c. Nomor Induk Kependudukan d. Kewarganegaraan e. Agama f. Pekerjaan g. Alamat



: : : : : : :



……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….



X. PETUGAS YANG MENGHADIRI AKAD 1. Nama 2. Jabatan



: ……………………………………………………………………. : …………………………………………………………………….



XI. TEMPAT PELAKSANAAN AKAD …….……...................................................................................................................... ................ …….……..................................................................................................................................... …………....….……….….... (tulis alamat lengkap pelaksanaan akad jika di luar kantor) XII. PENCATATAN PERKAWINAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN AGAMA 1. Pengadilan Agama



: .……………………………………………………………………



2. Nomor dan tanggal putusan



: ……………………………………………………………………. Tanda tangan :



Suami



Istri



Wali Akad



Saksi I



Saksi II



Catatan: Akta Perkawinan ini dibuatkan kutipannya untuk masing-masing suami istri,



Petugas yang hadir



Kepala KUA/ PPN LN



Model BN, seri huruf: ……….. nomor perforasi: ……………………



LAMPIRAN XI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK



Model NA BUKU PERKAWINAN MARRIAGE BOOK



KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA MINISTRY OF RELIGIOUS AFFAIRS REPUBLIC OF INDONESIA



NASEHAT UNTUK KEDUA MEMPELAI



Artinya: “Dan bergaulah dengan mereka menurut cara yang patut. Jika kamu tidak menyukai mereka (maka bersabarlah) karena boleh jadi kamu tidak menyukai sesuatu, padahal Allah menjadikan kebaikan yang banyak padanya.” (QS. An-Nissa’, 4:19). Perkawinan menurut ajaran Islam merupakan ibadah dan lambang kesucian hubungan antara seorang pria dengan wanita dalam membina rumah tangga yang sakinah mawaddah warahmah. Sebagai ibadah dan lambang kesucian perkawinan harus didasari oleh niat yang suci, kebulatan tekad, restu kedua orang tua, serta do’a dari sahabat dan keluarga agar dapat hidup bersama dengan rukun, harmonis, dan penuh kebahagiaan. Sebagaimana diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan, maka perkawinan harus dicatat oleh Pegawai Pencatat Perkawinan pada Kantor Urusan Agama kecamatan. Untuk mewujudkan keluarga sakinah, kedua pihak hendaknya menjunjung tinggi hak dan kewajiban masing-masing, saling cinta dan kasih, saling menghormati dan memuliakan, serta saling mengingatkan untuk selalu taat dan beribadah kepada Allah SWT. Semoga rahmat dan berkah Allah SWT selalu menyertai kehidupan rumah tangga kedua mempelai. Amin Ya Rabbal ‘Alamin. Jakarta,



2014 M 1435 H Menteri Agama



Lukman Hakim Saefuddin



REPUBLIK INDONESIA / REPUBLIC OF INDONESIA BUKU PERKAWINAN MARRIAGE CERTIFICATE KANTOR URUSAN AGAMA / OFFICE OF RELIGIOUS AFFAIRS



Kecamatan / District



:……………………………………………..….



Kabupaten / Kota / Regency / Municipality



:………………….………………………..……



Provinsi / Province



:…………………………………………………



Perwakilan RI/ Indonesian Embassy



:…………………………………………..…….



Pas foto Suami / Husband Photograph



Pas foto Istri / Wife Photograph



2 x 3 cm



2 x 3 cm



SERI/ SERIES : XX



0000000



1



BUKU …



BUKU PERKAWINAN MARRIAGE CERTIFICATE Nomor/Number : …..…. / ….…... / …….… / …….… : ..…………………………………………….……………………….......... Pada Hari/On the Day : ..……………………………………………..………………........ M/AC Tanggal, Bulan, Tahun /.......………… M/AC Date, Month, Year : ..……………………………………………..………….…………....... H Bertepatan/Or : ..…………………………………………….……………………….......... Waktu/Time Telah dilangsungkan akad seorang laki-laki: There has been authenticated a covenant of marriage of a man: 1. Nama/Full Name 2. Bin/Son of 3. Tempat dan tanggal lahir/ Place and date of birth 4. Nomor Induk Kependudukan/ Personal Identity Number 5. Kewarganegaraan / Nationality 6. Agama/Religion 7. Pekerjaan/Occupation 8. Alamat / Address 9. Status / marital status



: ..…………………………………………….……………………….......... ..…………………………………………….………………………......... : ..…………………………………………………………….………......... : ..…………………………………………………………….……….......... : ..…………………………………………………………….……….......... : ..………………………………………………………….………….......... : ..……………………………………………………….…………….......... : ..……………………………………………………….…………….......... : ..……………………………………………………….…………….......... ..……………………………………………………….…………….......... : ..…………………………………………………….………………..........



0Dengan seorang wanita/to a woman: 1. Nama/Full Name 2. Binti/Daughter of 3. Tempat dan tanggal lahir/ Place and date of birth 4. Nomor Induk Kependudukan/ Personal Identity Number 5. Kewarganegaraan/ Nationality 6. Agama/Religion 7. Pekerjaan/Occupation 8. Alamat / Address 9. Status / marital status



: ..…………………………………………….……………………….......... ..…………………………………………….……………………….......... : ..…………………………………………………………….……….......... : ..…………………………………………………………….……….......... : ..…………………………………………………………….……….......... : ..………………………………………………………….………….......... : ..……………………………………………………….…………….......... : ..……………………………………………………….…………….......... : ..……………………………………………………….…………….......... ..……………………………………………………….…………….......... : ..…………………………………………………….………………..........



Dengan wali akad/with wedding guardian:



1. Nama/Full Name 2. Tempat dan tanggal lahir/ Place and date of birth 3. Nomor Induk Kependudukan/ Personal Identity Number 4. Kewarganegaraan/ Nationality 5. Agama/Religion 6. Pekerjaan/Occupation 7. Alamat/Address



: ..…………………………………………………………………..…......... : ..………………………………………………………………..……......... : ..………………………………………………………………..……......... : : : :



..………………………………………………………………..……......... ..……………………………………………………………..………......... ..……………………………………………………………..………......... ..…………………………………………………………..…………......... ..………………………………………………………..…………….........



Sebagai wali nasab/hakim;*) as nasab/judge guardian;*) Dengan mas kawin berupa/With the dowry in term of : …………………………………………………………………………….……….…………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………… Tunai/hutang *) cash / indebted*)



2 Dengan …



…………………………… 20 …….. Isi sesuai dengan akta perkawinan Contents are pursuans to the marriage certificate KUA Kecamatan/KUA District Perwakilan RI/Indonesian Embassy



................................................................... Kepala KUA/PPN Luar Negeri KUA manager/Officer of Marriage Registration Office



..............………………………..………... NIP.



*) Coret yang tidak perlu /Delete as appropriate



SIGAT TA’LIQ



‫بمحســــــمم الرلـمه الررححممـــمن الررمحيِــمم‬ Pada hari ini ……………………..…... tanggal ………………………………………………. Saya ………………….. …………………….. bin ………………………………….. berjanji dengan sesungguh hati bahwa saya akan mempergauli isteri saya bernama ………………………..……………. binti …………………………………… dengan baik (mu’asyarah bil ma’ruf) menurut ajaran Islam. Kepada isteri saya tersebut saya menyatakan sigat ta’liq sebagai berikut: Apabila saya: 1. Meninggalkan isteri saya selama 2 (dua) tahun berturut-turut; 2. Tidak memberi nafkah wajib kepadanya 3 (tiga) bulan lamanya; 3. Menyakiti badan atau jasmani isteri saya; atau 4. Membiarkan (tidak memperdulikan) isteri saya selama 6 (enam) bulan atau lebih, dan karena perbuatan saya tersebut isteri saya tidak rida dan mengajukan gugatan kepada Pengadilan Agama, maka apabila gugatannya diterima oleh Pengadilan tersebut, kemudian isteri saya membayar Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) sebagai iwad (pengganti) kepada saya, jatuhlah talak saya satu kepadanya.



Kepada Pengadilan Agama saya memberikan kuasa untuk menerima uang iwad tersebut dan menyerahkannya kepada Badan Amil Zakat Nasional untuk keperluan ibadah sosial.



……………., ………………………………………. Suami,



.....................................



000000



4 CATATAN/NOTE*



000



* * * *



Perubahan nama Perjanjian perkawinan Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS) Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan 5 CATATAN/NOTE*



* * * *



Perubahan nama Perjanjian perkawinan Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS) Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan



CATATAN/ NOTE



000



* * * *



Perubahan nama Perjanjian perkawinan Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS) Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan



6



DOA … DOA SESUDAH AKAD PERKAWINAN



‫بمحس ـ ـ ـمم ِال ِالرحححـ ـمن ِالرمحيِ ـمم‬ ‫م‬ ‫م‬ ‫المدد ِ م‬ ‫ي‬ ‫ب ِالححعاَلحممحي ِحوال ر‬ ‫ل ِحر ب‬ ‫صلحةد ِحوالرسلحدم ِحعحلىَ ِأححشحرف ِالحدمحرحسل ح ح‬ ‫حح‬ ‫د‬ ‫م‬ ‫م‬ ‫مم‬ ِ ‫ي‬ ‫ ِحسيِبدحناَ ِدمحرمد ِحوحعحلىَ ِحءاله ِواصحاَبه ِأححجحع ح ح‬



Allahumma, ya Allah berkatilah kedua mempelai ini dengan kehidupan yang penuh dengan kebahagiaan dan jadikanlah mereka keluarga yang sakinah. Allahumma, ya Allah anugerahilah kedua mempelai ini dengan keturunan yang saleh, yang berbakti kepada-Mu dan taat kepada orang tuanya serta berguna bagi agama, bangsa dan negara. Allahumma, ya Allah rahmatilah kami semua dengan kehidupan yang bahagia sejak di dunia sampai di akhirat dan hindarkanlah kami dari azab neraka.



‫وصرلىَ ِال ِعلىَ ِسيِبمدحناَ ِدمرمدد ِوعحلىَ ِءالممه ِو م م‬ ِ ‫ي‬ ‫صححبمه ِأححجحع ح ح‬ ‫ح حح ح ح ح‬ ‫حح‬ ‫ح ح‬ ‫واحلمدد ِ م‬ ‫ل ِر ب م‬ ‫ي‬ ‫ب ِالححعاَلحم ح ح‬ ‫ح حح‬ ‫ح‬



MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA, T.t.d. LUKMAN HAKIM SAEFUDDIN



LAMPIRAN XII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN RUJUK



ATAU



Model KN



LAMPIRAN XIII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN RUJUK



ATAU



Model DN



DUPLIKAT BUKU PERKAWINAN MARRIAGE BOOK DUPLICATE



KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA MINISTRY OF RELIGIOUS AFFAIRS REPUBLIC OF INDONESIA



NASEHAT UNTUK KEDUA MEMPELAI



‫فممعمسىى أمحن تمحكمررهوُا مشحيِرئاِ موُيمحجمعمل ر‬ ‫ف ِ فمإ محن‬ ‫ار مفيِمه مخحيِررا مكمثيِررا موُمعاِمشرروُهررن مباِحلممحعرروُ م‬ ‫مكمرحهتررموُهررن‬ Artinya:



“Dan bergaulah dengan mereka menurut cara yang patut. Jika kamu tidak menyukai mereka (maka bersabarlah) karena boleh jadi kamu tidak menyukai sesuatu, padahal Allah menjadikan kebaikan yang banyak padanya.” (QS. An-Nissa’, 4:19). Perkawinan menurut ajaran Islam merupakan ibadah dan lambang kesucian hubungan antara seorang pria dengan wanita dalam membina rumah tangga yang sakinah mawaddah



warahmah. Sebagai ibadah dan lambang kesucian perkawinan harus didasari oleh niat yang suci, kebulatan tekad, restu kedua orang tua, serta do’a dari sahabat dan keluarga agar dapat hidup bersama dengan rukun, harmonis, dan penuh kebahagiaan. Sebagaimana diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan, maka perkawinan harus dicatat oleh Pegawai Pencatat Perkawinan pada Kantor Urusan Agama kecamatan. Untuk mewujudkan keluarga sakinah, kedua pihak hendaknya menjunjung tinggi hak dan kewajiban masing-masing, saling cinta dan kasih, saling menghormati dan memuliakan, serta saling mengingatkan untuk selalu taat dan beribadah kepada Allah SWT. Semoga rahmat dan berkah Allah SWT selalu menyertai kehidupan rumah tangga kedua mempelai. Amin Ya Rabbal ‘Alamin. Jakarta,



2014 M 1435 H Menteri Agama



Lukman Hakim Saefuddin



REPUBLIK INDONESIA / REPUBLIC OF INDONESIA DUPLIKAT BUKU PERKAWINAN DUPLICATE OF MARRIAGE CERTIFICATE KANTOR URUSAN AGAMA / OFFICE OF RELIGIOUS AFFAIRS



Kecamatan/District



: …………………………………….………………..….



Kabupaten/Kota/ Regency/Municipality



: …………………………………………….……..…….



Provinsi/Province



: ………………………………………….………………



Perwakilan RI/ Indonesian Embassy



: ……………………………………………….…..…….



Pasfoto Suami / Husband Photograph



Pasfoto Istri / Wife Photograph



2 x 3 cm



2 x 3 cm



SERI/ SERIES : XX



0000000



1 DUPLIKAT BUKU PERKAWINAN DUPLICATE OF MARRIAGE CERTIFICATE Nomor/Number: …..…. / ….…... / …….… / …….…



DUPLIKAT …



Pada Hari/On the Day : ………………………………....……….....…………………...…......... Tanggal, Bulan, Tahun /………………....................………… M/AC Date, Month, Year : ……………………….…..................………………............. M/AC



Bertepatan/Or Pukul/At



: ……………………..……………....................………..…............ H : ……………………………..............................…….............



Telah dilangsungkan akad seorang laki-laki: There has been authenticated a covenant of marriage of a man: : 1. Nama/Full Name : 4. Bin/Son of 5. Tempat dan tanggal lahir/ : Place and date of birth 4. Nomor Induk Kependudukan/: Personal Identity Number : 5. Kewarganegaraan/ Nationality 6. Agama/Religion 7. Pekerjaan/Occupation 8. Alamat tempat tinggal / Address 9. Status / marital status



..…………………………………………….………………………. ..…………………………………………………………….………. ..…………………………………………………………….………. ..…………………………………………………………….………. ..………………………………………………………….………….



: ..……………………………………………………….……………. : ..……………………………………………………….……………. : .……………………………………………………….……………. ..……………………………………………………….……………. ..…………………………………………………….………………. 0Dengan seorang wanita/to a woman:



1. Nama/Full Name



: ..………………………………………………………………..…….



: ..……………………………………………………………..………. 2. Binti/Daughter of 3. Tempat dan tanggal lahir/ : ..…………………………………………………………..…………. Place and date of birth : ..…………………………………………………………..…………. 4. Nomor Induk Kependudukan/ Personal Identity Number : ..…………………………………………………………..…………. 5. Kewarganegaraan/ Nationality : ..………………………………………………………..……………. 6. Agama/Religion : ..………………………………………………………..……………. 7. Pekerjaan/Occupation : ..………………………………………………………..……………. 8. Alamat tempat tinggal/ ..………………………………………………………..……………. Address ..………………………………………………………..……………. 9. Status / marital status Dengan wali akad/with wedding guardian :



1. Nama/Full Name



: ..………………………………………………………………..……. : ..……………………………………………………………..……….



2. Tempat & tanggal lahir/ Place and date of birth : ..…………………………………………………………..…………. 3. Nomor Induk Kependudukan/ Personal Identity Number : ..…………………………………………………………..…………. 3. Kewarganegaraan/ Nationality : ..………………………………………………………..……………. 4. Agama/Religion : ..………………………………………………………..……………. 5. Pekerjaan/Occupation : ..………………………………………………………..……………. 6. Alamat/Address ..………………………………………………………..……………. ...................................................................................... ..………………………………………………………..……………. Sebagai wali nasab/hakim;*) as nasab/judge guardian;*)



2 Dengan …



Dengan mas kawin berupa/with the dowry in term of: ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………. Tunai/hutang*) cash/indebted*) Setelah akad perkawinan, suami membaca dan menandatangani Sighat Taklik ……… (Ya/Tidak*)/ After the covenant of marriage, husband to read and sign Sighat Taklik …….. (Yes/No *)



…………………………… 20 …….. Isi sesuai dengan akta perkawinan Contents are pursuans to the marriage certificate KUA Kecamatan/KUA District Perwakilan RI/Indonesian Embassy



............................................................................. Kepala KUA/PPN Luar Negeri KUA manager /Officer of Marriage Registration Office



..............………………………..………... NIP.



*) Coret yang tidak perlu/Delete as appropriate



3 SIGAT …



SIGAT TA’LIQ



‫بمحس ـ ـ ـمم ِاللرـمه ِالرحححـ ـمن ِالرمحيِ ـمم‬



Pada hari ini ……………………..… tanggal ………………………………………………. Saya ………………….. ……………………..bin ………………………………….. berjanji dengan sesungguh hati bahwa saya akan mempergauli isteri saya bernama ………………………..……………. Binti …………………………………… dengan baik (mu’asyarah bil ma’ruf) menurut ajaran Islam. Kepada isteri saya tersebut saya menyatakan sigat ta’liq sebagai berikut: 1. Meninggalkan isteri saya selama 2 (dua) tahun berturut-turut; 2. Tidak member nafkah wajib kepadanya 3 (tiga) bulan lamanya; 3. Menyakiti badan atau jasmani isteri saya; atau 4. Membiarkan (tidak memperdulikan) isteri saya selama 6 (enam) bulan atau lebih, dan karena perbuatan saya tersebut isteri saya tidak rida dan mengajukan gugatan kepada Pengadilan Agama, maka apabila gugatannya diterima oleh Pengadilan tersebut, kemudian isteri saya membayar Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) sebagai iwad (pengganti kepada saya, jatuhlah talak saya satu kepadanya. Kepada Pengadilan Agama saya memberikan kuasa untuk menerima uang iwad tersebut dan menyerahkannya Badan Amil Zakat Nasional setempat untuk keperluan ibadah sosial.



……………., ………………………………………. Suami,



ttd ..................................................



4 CATATAN …



CATATAN/ NOTE*



* * * *



Perubahan nama Perjanjian perkawinan Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS) Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan



5 CATATAN … CATATAN/ NOTE*



* * * *



Perubahan nama Perjanjian perkawinan Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS) Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan 6



CATATAN/ NOTE*



* * * *



Perubahan nama Perjanjian perkawinan Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS) Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan DOA …



DOA SESUDAH AKAD PERKAWINAN



‫م‬ ‫م‬ ‫م‬ ‫م‬ ‫ممم‬ ‫م‬ ‫م‬ ‫ممممممممم ممممم ممممممممم مممممممم‬ ‫م م‬ ‫مم‬ ‫م‬ ‫م‬ ‫مم‬ ‫مم مم م م م م مم م م مم مم ممم مممم مم‬ ‫ممم‬ ‫مممممممممممممممممممممممممممممممممممممممممممممممممممممممم‬ ‫م ممم م مممم ممم م‬ ‫م‬ ‫ممم ممم‬ ‫ممممممممممممممممممممممممممممممممممممم‬ ‫م‬ ‫مم‬ ‫م‬ ‫مم‬ Allahumma, ya Allah berkatilah kedua mempelai ini dengan kehidupan yang penuh dengan kebahagiaan dan jadikanlah mereka keluarga yang sakinah. Allahumma, ya Allah anugerahilah kedua mempelai ini dengan keturunan yang soleh, yang berbakti kepada-Mu dan taat kepada orang tuanya serta berguna bagi agama, bangsa dan negara. Allahumma, ya Allah rahmatilah kami semua dengan kehidupan yang bahagia sejak di dunia sampai di akhirat dan hindarkanlah kami dari azab neraka.



‫م‬ ‫م‬ ‫م مم م ممم ممم م ممم ممم مم‬ ‫ممم‬ ‫مممممممممممممممممممممممممممممممممممممممممممممممم‬ ‫م مممممم ممم مم ممممم مم م‬ ‫مممممممممممممممممممممم‬ ‫م‬ ‫م م‬



MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA,



LUKMAN HAKIM SAEFUDDIN



LAMPIRAN XIV KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN RUJUK



ATAU



Model NL LEMBAR PENDAFTARAN SURAT BUKTI PERKAWINAN WARGA NEGARA INDONESIA YANG DILANGSUNGKAN DI LUAR NEGERI Nomor : …………………………….. A. B. C. D.



Tanggal, bulan, dan tahun pendaftaran : ………………………………………………… Tanggal, bulan, dan tahun perkawinan dilangsungkan: ……………………………... Nomor bukti perkawinan ……………………………………………………. SUAMI 1. Nama : …………………………………………….. 2. Bin : …………………………………………….. 3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………….. 4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………….. 5. Kewarganegaraan : …………………………………………….. 6. Agama : …………………………………………….. 7. Pekerjaan : …………………………………………….. 8. Alamat : …………………………………………….. E. ISTRI



F.



G. H. I.



J.



K.



1. Nama : …………………………………………….. 2. Binti : …………………………………………….. 3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………….. 4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………….. 5. Kewarganegaraan : …………………………………………….. 6. Agama : …………………………………………….. 7. Pekerjaan : …………………………………………….. 8. Alamat : …………………………………………….. WALI AKAD Status wali (Nasab atau hakim) : …………………………………………….. Sebab wali : …………………………………………….. 1. Nama : …………………………………………….. 2. Bin : …………………………………………….. 3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………….. 4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………….. 5. Warga Negara : …………………………………………….. 6. Agama : …………………………………………….. 7. Pekerjaan : …………………………………………….. 8. Alamat : …………………………………………….. MAS KAWIN : …………………………………………….. PERJANJIAN PERKAWINAN : …………………………………………….. PENCATATAN PERKAWINAN DI KBRI/KJRI 1. Kantor pencatat : …………………………………………….. 2. Nama PPN : …………………………………………….. 3. Jabatan : …………………………………………….. PENCATATAN PERKAWINAN DI NEGARA ASING 1. Kantor pencatat : …………………………………………….. 2. Nama pejabat : …………………………………………….. 3. Jabatan : …………………………………………….. TANDA TANGAN



SUAMI



ISTRI



Kepala KUA



LAMPIRAN XV KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN RUJUK



ATAU



Model R1



REPUBLIK INDONESIA



BUKU AKTA RUJUK KANTOR URUSAN AGAMA Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Tahun Nomor dari Sampai dengan



: ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. Kepala



…………………………………..



AKTA RUJUK Nomor : ..... / …. / ….. / ……… Pada hari ini ………………. tanggal ..…. Bulan …..…………………… tahun ……………. telah dilakukan pencatatan rujuk sebagai berikut: I. Telah dilaksanakan ikrar rujuk : …………………………………………H Pada hari, tanggal, bulan dan : …………………………………………M Tahun (hijrah, masehi) II. Yang merujuk : …………………………………………. 1. Nama dan alias : …………………………………………. 2. Bin : …………………………………………. 3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………. 4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………. 5. Kewarganegaraan : …………………………………………. 6. Agama : …………………………………………. 7. Pekerjaan : …………………………………………. 8. Alamat : …………………………………………. III. Yang dirujuk : …………………………………………. 1. Nama dan alias : …………………………………………. 2. Bin : …………………………………………. 3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………. 4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………. 5. Kewarganegaraan : …………………………………………. 6. Agama : …………………………………………. 7. Pekerjaan : …………………………………………. 8. Alamat : …………………………………………. IV.



V.



VI.



VII.



VIII.



Penetapan cerai talak sebelumnya 1. Pengadilan Agama yang menetapkan 2. Nomor dan tanggal akta cerai



: …………………………………………. : …………………………………………. : ………………………………………….



Jika rujuk dilakukan dihadapan Pembantu PPN 1. Nama 2. Alamat 3. Nomor dan tanggal pencatatan



: : : …………………………………………. : …………………………………………. : ………………………………………….



Pencatatan perkawinan sebelumnya 1. KUA Kecamatan 2. Tanggal dan Nomor akta perkawinan



: : …………………………………………. : ………………………………………….



PPN yang mencatat rujuk 1. Nama 2. Jabatan



: : …………………………………………. : ………………………………………….



Saksi-saksi Saksi 1 1. Nama 2. Umur 3. Warga Negara 4. Agama 5. Pekerjaan



: : 1. 2. 3. 4. 5.



: ……………….. : ……………….. : ……………….. : ……………….. : ……………….



Nama Umur Warga Negara Agama Pekerjaan



: ……………….. : ……………….. : ……………….. : ……………….. : ……………….



6. Alamat



: ………………. ……………….



6. Alamat



: ………………. ……………….



TANDA TANGAN Yang merujuk



Yang dirujuk



Saksi 1



Saksi 2



Penghulu



Kepala KUA Kecamatan …………………



Nama dan tanda tangan



LAMPIRAN XVI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN RUJUK



ATAU



Model R2



‫موُبررعوُلمترهررن أممح ق‬ ‫ق بممرددمهرن‬ “dan suami-suaminya berhak merujuknya dalam masa menanti itu”



KUTIPAN AKTA RUJUK Nomor : …… / …. / ….. /…….. 1. Telah dilaksanakan rujuk pada hari Tanggal 2. Yang merujuk a. Nama dan alias b. Bin c. Nomor Induk Kependudukan d. Tempat dan tanggal lahir e. Kewarganegaraan f. Agama g. Pekerjaan h. Alamat 3. Yang dirujuk a. Nama dan alias b. Bin c. Nomor Induk Kependudukan d. Tempat dan tanggal lahir e. Kewarganegaraan f. Agama g. Pekerjaan h. Alamat



: …………………………………. : …………………………………. M …………………………………. H : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : ………………………………….



4. Penetapan cerai talak sebelumnya a. Pengadilan Agama yang menetapkan b. Nomor c. Tanggal penetapan



: …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. ………………., … …………….. 20.. Kepala KUA Kecamatan ………………………………….



…………………………………. LAMPIRAN XVII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN RUJUK



ATAU



Model R3



KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ……………………………. KABUPATEN/KOTA ……………………………. Nomor Lampiran Perihal



: ………………………… : ………………………… : Pemberitahuan rujuk



... …………………… 20..



Kepada yth, Panitera Pengadilan Agama …………………………………… di ……………………………….. Assalamualaikum wr. wb. Dengan hormat, diberitahukan bahwa telah dirujuk seorang perempuan yang bernama ……………………………….. yang telah ditalak oleh suaminya yang bernama ………………………………. sesuai dengan akta cerai talak yang dikeluarkan oleh Pengadilan Agama …………………………. Dengan nomor : ………………………….. tanggal …. ……………… 20.., yang bersangkutan telah rujuk pada tanggal …. ……………….. 20.. dengan nomor Akta Rujuk …… / …… / ….. / ……. Demikian, agar menjadi maklum untuk penyerahan Buku Perkawinan kepada yang bersangkutan. ………………., … …………….. 20.. Kepala KUA Kecamatan ………………………………….



………………………………….



LAMPIRAN XVIII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN RUJUK



ATAU



Model L1 LAPORAN PERISTIWA PERKAWINAN ATAU RUJUK KUA KECAMATAN …………………………….



BULAN ……………………………. 2018



NO



Jumlah Desa/Kelurahan Perkawinan



Kantor



Luar Kantor



Perkawinan Campuran laki wanita



Rujuk



1 2 3 dst



LAMPIRAN XIX KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN RUJUK



ATAU



Model L2 LAPORAN USIA DAN PENDIDIKAN PENGANTIN KUA KECAMATAN ……………………………. BULAN ……………………………. 2018



No



Desa/Kelurahan



Jumlah perkawinan



Usia Perkawinan laki wanita



Pendidikan SD



SMP



SMA



S1



S2



S3



1 2 3 dst



LAMPIRAN XX KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN RUJUK



ATAU



Model L3 LAPORAN FORMULIR PERKAWINAN ATAU RUJUK KUA KECAMATAN ……………………………. BULAN ……………………………. 2018 No 1 2



Nama Formulir Model N .. Model N ..



Masuk



Keluar



Sisa



No. Porporasi



Ket.



3 4 5



Model N .. Model N .. Model N ..



LAMPIRAN XXI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN RUJUK



ATAU



Model L4 LAPORAN PNBP PERKAWINAN ATAU RUJUK KUA KECAMATAN ……………………………. BULAN ……………………………. 2018



No 1 2 3 dst



Desa/Kel.



Jumlah Perkawinan



Tanggal Setor



Jumlah Setor



Tanggal Perkawinan



Penyetor



LAMPIRAN XXII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN RUJUK



ATAU



Model L5 LAPORAN KURSUS CALON PENGANTIN KUA KECAMATAN ……………………………. BULAN ……………………………. 2018



No 1 2 3 dst



Desa/Kelurahan



Jumlah Perkawinan



Memiliki sertifikat Suscatin Laki-laki wanita