Search
Home / Model N LURAH [PDF]

Model N LURAH [PDF]

  • 0 0 0
  • Suka dengan makalah ini dan mengunduhnya? Anda bisa menerbitkan file PDF Anda sendiri secara online secara gratis dalam beberapa menit saja! Sign Up

Model N LURAH [PDF]

Lampiran V Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 Model N 1 FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH KANTOR DESA/KELURAHAN

13 0 145 KB

Report DMCA / Copyright

DOWNLOAD FILE

Format Baru Model - N
Format Baru Model - N

2 0 55 KB Read more

MODEL N 713 Tahun 2018
MODEL N 713 Tahun 2018

0 0 64 KB Read more

Lurah Undangan
Lurah Undangan

2 0 47 KB Read more

Lurah Lameroro
Lurah Lameroro

0 0 87 KB Read more

Undangan lurAH
Undangan lurAH

2 0 345 KB Read more

SAMBUTAN MMD Pak Lurah
SAMBUTAN MMD Pak Lurah

2 0 67 KB Read more

Surat Izin Lurah
Surat Izin Lurah

0 0 23 KB Read more

SURAT Ke Mediasi Lurah
SURAT Ke Mediasi Lurah

2 0 70 KB Read more

SK Uks Lurah
SK Uks Lurah

0 0 77 KB Read more

Proposal Surau Lurah Parik
Proposal Surau Lurah Parik

2 0 444 KB Read more

File loading please wait...
Citation preview

Lampiran V Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 Model N 1 FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM PENGANTAR NIKAH Nomor:400/ /SL/PGA.U/2021 Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Nama : DENI ANGGRIAWAN Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672013108930002 Jenis kelamin : Laki-laki Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 31-08-1993 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Alamat : Ds. Pengandonan RT.05 RW.02 Kel. Selibar Status perkawinan a. Laki-laki: Jejaka, Duda atau Beristri ke... : Jejaka b. Perempuan: Perawan, Janda : -



Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria: 1. Nama Lengkap dan alias : ILIAS 2.Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1672010108480002 3.Tempat dan tanggal lahir : Lahat, 01-08-1948 4.Kewarganegaraan : Indonesia 5.Agama : Islam 6.Pekerjaan : Petani 7.Alamat : Ds. Pengandonan Rt. 05 Rw. 02 Kel.Selibar Kec. Pagaralam Utara dengan seorang wanita: 1.Nama Lengkap dan alias : DARMASIYAH 2.Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1672015511500001 3.Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 15-11-1950 4.Kewarganegaraan : Indonesia 5.Agama : Islam 6.Pekerjaan : Petani 7.Alamat : Ds. Pengandonan Rt. 05 Rw. 02 Kel.Selibar Kec. Pagaralam Utara



Demikian, surat pengantar in-i dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pengandonan, 07 Oktober 2021 Lurah Selibar



MINARDI PORWANTO,SE NIP. 197412282006041009 *) Nama lengkap



Lampiran VIII Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Model N 4 PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon Suami: 1. Nama : DENI ANGGRIAWAN 2. Bin/Binti*) : ILIAS 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672013108930002 4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 31-08-1993 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Swasta 8. Alamat : Ds. Pengandonan RT.05 RW.02 Kel. Selibar B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Calon istri: Nama : SAFITRI Bin/Binti*) : M. MAKSUM Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3604034108980126 Tempat dan tanggal lahir : Serang, 12-12-1998 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Alamat : KP. Magelaran Cilik Rt.02 Rw. 05 Kel. Masjid Priyayi Kec. Kasemen Kota Serang Prov. Banten Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Calon Suami



DENI ANGGRIAWAN



Pengandonan, 07 Oktober 2021 Calon Istri



SAFITRI



Lampiran IX Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA Model N 5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini: A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias : ILIAS Bin : MERANJAT Nomor Induk Kependudukan : 1672010108480002 Tempat dan tanggal lahir : Lahat, 01-08-1948 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Ds. Pengandonan Rt.05 Rw. 02 Kel. Selibar



B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias : DARMASIYAH Binti : BASAR Nomor Induk Kependudukan : 1672015511500001 Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 15-11-1950 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Ds. Pengandonan Rt.05 Rw. 02 Kel. Selibar



adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari: 1. Nama : DENI ANGGRIAWAN 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672013108930002 3. Jenis kelamin : Laki-laki 4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 31-08-1993 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Swasta 8. Alamat : Ds. Pengandonan RT.05 RW.02 Kel. Selibar memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan: 1. Nama : SAFITRI 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3604034108980126 3. Jenis kelamin : Perempuan 4. Tempat dan tanggal lahir : Serang, 12-12-1998 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Swasta 8. Alamat : KP. Magelaran Cilik Rt.02 Rw. 05 Kel. Masjid Priyayi Kec. Kasemen Kota Serang Prov. Banten Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya. Pengandonan , 07 Oktober 2021 Ayah/wali/pengampu



( ILIAS )



Ibu/wali/pengampu



(



DARMASIYAH )



Lampiran V Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH Model N 1 KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM PENGANTAR NIKAH Nomor:400/ /SL/PGA.U/2021 Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Nama : REZI PRATASARI 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672016101990002 3.Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat dan tanggal lahir : Sukorejo, 23-01-1999 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Swasta 8. Alamat : Ds. Pengandonan RT.009 RW.04 Kel. Selibar 9. Status perkawinan a. Laki-laki: Jejaka, Duda atau Beristri ke... :b. Perempuan: Perawan, Janda : Perawan Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria: Nama Lengkap dan alias : PADLI Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1672012607690001 Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 26-07-1969 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Ds. Pengandonan Rt. 09 Rw. 04 Kel.Selibar Kec. Pagaralam Utara dengan seorang wanita: Nama Lengkap dan alias : DESI HARIANI Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1672015111790003 Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 11-11-1979 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Ds. Pengandonan Rt. 09 Rw. 04 Kel.Selibar Kec. Pagaralam Utara



Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pengandonan, 26 – 07- 2021 Lurah Selibar



MINARDI PORWANTO,SE NIP. 197412282006041009 *) Nama lengkap



Lampiran VIII Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Model N 4 PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon Suami: 1. Nama 2. Bin/Binti*) 4. Tempat dan tanggal lahir 5. Kewarganegaraan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



: AHLON GAGA SAFUTRA : KAMSUR : Pagaralam, 18-07-1995 : Indonesia : Islam : Swasta : Ds.Pengandonan Rt.10 Rw.04 Kel. Selibar



Calon istri: Nama : REZI PRATASARI Bin/Binti*) : PADLI Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672016101990002 Tempat dan tanggal lahir : Sukorejo, 23-01-1999 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Alamat : Ds. Pengandonan RT.009 RW.04 Kel. Selibar



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Calon Suami



AHLON GAGA SAFUTRA



Pengandonan, 26 Juli 2021 Calon Istri



REZI PRATASARI



Lampiran IX Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA Model N 5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini: A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias : PADLI Bin : SYAMSUDIN Nomor Induk Kependudukan : 1672012607690001 Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 26-07-1969 Kewarganegaraan : Indonseia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Ds. Pengandonan Rt.09 Rw. 04 Kel. Selibar



B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias : DESI HARIANI Binti : RAHMAN Nomor Induk Kependudukan : 1672015111790003 Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 11-11-1979 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Ds. Pengandonan Rt.09 Rw. 04 Kel. Selibar



adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari: 1. Nama : REZI PRATASARI 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672016101990002 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat dan tanggal lahir : Sukorejo, 23-01-1999 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Swasta 8. Alamat : Ds. Pengandonan RT.009 RW.04 Kel. Selibar memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan: 1. Nama : AHLON GAGA SAFUTRA 2. Nomor Induk Kependudukan : 1672016010670001 3. Jenis Kelamin : Laki-laki 4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 18-07-1995 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Swasta 8. Alamat : Ds.Pengandonan Rt.10 Rw.04 Kel. Selibar Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya. Pengandonan 26 Juli 2021 Ayah/wali/pengampu



( PADLI )



Ibu/wali/pengampu



( DESI HARIANI )



Lampiran V Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH Model N 1 KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM PENGANTAR NIKAH Nomor:400/ /SL/PGA.U/2021 Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama : RINI Nomor Induk Kependudukan (NIK)1672015211900001 Jenis Kelamin : Perempuan Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 12 11 - 1990 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Ds. Pengadonan Rt.008 Rw. 003 Kel.Selibar Kec. Pagaralam Utara 9. Status perkawinan a. Laki-laki: Jejaka, Duda atau Beristri ke... :b. Perempuan: Perawan, Janda : Janda Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria: Nama Lengkap dan alias : RIMIN Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 474/8655/PGA.U/2005 Tempat dan tanggal lahir : Pengadonan,01-12 - 1965 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Ds. Pengadonan Rt.0 Rw. 0 Kec. Pagaralam Utara



Kel.Selibar



dengan seorang wanita: Nama Lengkap dan alias :IDA RIANI ( ALM ) Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Tempat dan tanggal lahir :Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan :Alamat :Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pengandonan, 21 Maret 2021 Lurah Selibar



MINARDI PORWANTO,SE NIP. 197412282006041009 *) Nama lengkap



Lampiran VIII Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Model N 4 PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon Suami: 1. Nama 2. Bin/Binti*) 3. Nomor Induk Kependudukan 4. Tempat dan tanggal lahir 5. Kewarganegaraan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



: DODY : JUBIR (Alm) : 1672011412870003 : Pagaralam, 14 – 12 - 1987 : Indonseia : Islam : Petani : Ds. Selibar Rt.005. Rw. 002 Kel.Selibar Kec. Pagaralam Utara



Calon istri: Nama : RINI Bin/Binti*) : RIMIN Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 12 – 11 - 1990 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Ds. Pengadonan, 12 – 11 - 1990



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Calon Suami



DODY



Pengandonan, 21 Juli 2021 Calon Istri,



RINI



Lampiran IX Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA Model N 5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini: A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias : RIMIN Bin : Nomor Induk Kependudukan : 474 / 8655 / PGA.U.2005 Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Ds. Selibar Rt. Rw. Kelurahan Selibar



B. 1. Nama lengkap dan alias : IDA RIANI ( ALM ) 2. Binti : ASIMAT ( ALM ) 4. Tempat dan tanggal lahir :5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan :8. Alamat :adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari: 1. Nama : RINI 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)1672015211900001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 12 – 11 1990 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Petani 8. Alamat : Ds. Pengndonan Rt. 008 Rw.003 Kelurahan Selibar memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan: 1. Nama : DODY 2. Nomor Induk Kependudukan : 1672011412870003 3. Jenis Kelamin : Laki - laki 4. Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan, 12 – 12 - 1987 5. Kewarganegaraan : Indonseia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Petani 8. Alamat : Ds. Pengndonan Rt. 008 Rw.003 Kelurahan Selibar Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya. Pengandonan 21 Juli 2021 Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu



(



RIMIN



)



(



)



Lampiran X



Lampiran X Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN Model N 6 KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor: 400/ /SL/PGA.U/2021 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias : JOHANSYAH ( ALM ) Bin/Binti*) : Nomor Induk Kependudukan : Tempat dan tanggal lahir :Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan :Alamat ::Telah meninggal dunia pada tanggal: 5 – 6 - 1977 di : Ds Pengandonan Rt.008 Rw. 003 Kel. Selibar Kecamatan Pagaralam Utara yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari: B.1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias Bin/Binti*) Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: RINI : RIMIN : 1672015211900001 : Pengandonan12 – 11 - 1990 : Indonseia : Islam : Petani : Ds Pengandonan Rt.008 Rw. 003 Kel. Selibar Kecamatan Pagaralam Utara Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Pengandonan, 21 Juli 2021 Lurah Selibar



MINARDI PORWANTO,SE NIP. 197412282006041009



*) Coret yang tidak perlu



Lampiran V Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH Model N 1 KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM PENGANTAR NIKAH Nomor:400/ /SL/PGA.U/2020 Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama : Diana Nopita Sari Nomor Induk Kependudukan (NIK)1604124101960001 Jenis Kelamin : Perempuan Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan 01-01-1996 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Alamat : Desa. Pengandonan Kec. Pagaralam Utara 9. Status perkawinan a. Laki-laki: Jejaka, Duda atau Beristri ke... : b. Perempuan: Perawan, Janda : Perawan Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria: Nama Lengkap dan alias : Herlana Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 11604122403600002 Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Sakti, 24-03-1960 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Tani Alamat : Desa Gunung kerto Kec. Tanjung Sakti Pumi dengan seorang wanita: Nama Lengkap dan alias Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: Nirwana (Almh) ::::::-



Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pengandonan, 10 Agustus 2020 Lurah



WAWAN,S.Sos NIP.197512112010011003 *) Nama lengkap



Lampiran V Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH Model N 1 KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM PENGANTAR NIKAH Nomor:400/ /SL/PGA.U/2021 Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama : ASEP WIJAYA Nomor Induk Kependudukan (NIK)1672010609950002 Jenis Kelamin : Laki-Laki Tempat dan tanggal lahir : Selibar, 06-09-1995 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Honorer Alamat : Ds. Selibar Rt. 14 Rw. 05 Kel.Selibar Kec. Pagaralam Utara 9. Status perkawinan a. Laki-laki: Jejaka, Duda atau Beristri ke... : Jejaka b. Perempuan: Perawan, Janda : Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria: Nama Lengkap dan alias : SUHERMAN Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1672012701120004 Tempat dan tanggal lahir : Cianjur, 27-07-1972 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Ds. Selibar Rt. 14 Rw. 05 Kel.Selibar Kec. Pagaralam Utara dengan seorang wanita: Nama Lengkap dan alias : EMI MARIA Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1672016505770004 Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 25-05-1977 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Ds. Selibar Rt. 14 Rw. 05 Kel.Selibar Kec. Pagaralam Utara



Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pengandonan, 26 Juli 2021 Lurah Selibar



MINARDI PORWANTO,SE NIP. 197412282006041009 *) Nama lengkap



Lampiran VIII Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Model N 4 PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon Suami: 1. Nama : ASEP WIJAYA 2. Bin/Binti*) : SUHERMAN 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672010609950002 4. Tempat dan tanggal lahir : Selibar, 06-09-1995 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Honorer 8. Alamat : Ds.Selibar Rt.13 Rw.05 Kel. Selibar B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Calon istri: Nama : ANNISA Bin/Binti*) : MAHIPAL Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672025111970004 Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 11-12-1997 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Alamat : Sidorejo RT.11 Rw.04 Kel. Sidorejo Kec. Pagaralam Selatan



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Calon Suami



ASEP WIJAYA



Pengandonan, 26 Juli 2021 Calon Istri



ANNISA



Lampiran IX Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA Model N 5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini: A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias : SUHERMAN Bin : MUCTAR Nomor Induk Kependudukan : 1672012707720004 Tempat dan tanggal lahir : Cianjur, 27-07-1972 Kewarganegaraan : Indonseia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Ds. Selibar Rt.14 Rw. 05 Kel. Selibar



B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias : EMI MARIA Binti : A.THOLIB Nomor Induk Kependudukan : 1672016505770004 Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 25-05-1977 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Ds. Selibar Rt.14 Rw. 05 Kel. Selibar



adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari: 1. Nama : ASEP WIJAYA 2. Nomor Induk Kependudukan : 1672010609950002 3. Jenis Kelamin : Laki-laki 4. Tempat dan tanggal lahir : Selibar, 06-09-1995 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Honorer 8. Alamat : Ds. Selibar Rt.14 Rw. 05 Kel. Selibar memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan: 1. Nama : ANNISA 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672025111970004 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 11-12-1997 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Swasta 8. Alamat : Sidorejo RT.11 Rw.04 Kel. Sidorejo Kec. Pagaralam Selatan Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya. Pengandonan 26 Juli 2021 Ayah/wali/pengampu



( SUHERMAN )



Ibu/wali/pengampu



( EMI MARIA )



Lampiran VIII Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Model N 4 PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon Suami: 1. Nama lengkap dan alias : Dodo Candra Wijaya 2. Bini/Binti*) : Arsad 3. Nomor Induk Kependudukan: 1672051806900001 4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 18-06-1991 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Swasta 8. Alamat : Desa Karang Dalo Kec. Dempo Tengah B. Calon Istri: 1. Nama lengkap dan alias : Diana Nopita Sari 2. Bin/Binti*) : Herlana 3. Nomor Induk Kependudukan 1604124101960001 4. Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan, 01-01-1996 5. Kewarganegaraan : Indonseia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Swasta 8. Alamat : Desa Pengandonan Kec. Pagaralam Utara Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Pengandonan, 10 Agustus 2020 Calon Suami



DODO CANDRA WIJAYA



Calon Istri,



DIANA NOPITA SARI .



Lampiran IX Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA Model N 5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini: A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias : Herlana Bin : Cik Anus Nomor Induk Kependudukan : 11604122403600002 Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Sakti, 24-03-1960 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Tani Alamat : Desa Gunung Kerto Kec. Tanjung Sakti Pumi



B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias : Nirwana (Almh) Binti : H. Usia Nomor Induk Kependudukan : Tempat dan tanggal lahir : Kewarganegaraan :Agama :Pekerjaan : Alamat :-



adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari: 1. Nama lengkap dan alias : Diana Nopita Sari 2. Bini/Binti*) : Herlana 3. Nomor Induk Kependudukan:1604124101960001 4. Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan, 01-01-1996 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Swasta 8. Alamat : Desa Selibar Kec. Pagaralam Utara memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan: 1. Nama lengkap dan alias : Dodo Candra Wijaya 2. Bin/Binti*) : Arsad 3. Nomor Induk Kependudukan 1672051806910001 4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 18-06-1991 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Swasta 8. Alamat : Desa Karang Dalo Kec. Dempo Tengah Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya. Pengandonan 10 Agustus 2020 Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu



(



)



(



)



Lampiran X Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN Model N 6 KANTOR DESA/KELURAHAN : KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor: ............................................. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias Bin/Binti*) Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: Nirwana (Almh) : H. Usia ::::::: Telah meninggal dunia pada tanggal : 27 agustus 2007 di : Pengandonan yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:



B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias Bin/Binti*) Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: Herlana : Cik Anus : 1604122403600002 : Tanjung Sakti, 24-03-1960 : Indonesia : Islam : Tani : Desa Gunung Kerto Kec. Tanjung Sakti Pumi



Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. 10 Agustus 2020 Lurah



.............................................**) *) Coret yang tidak perlu



Lampiran V Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH Model N 1 KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM PENGANTAR NIKAH Nomor:400/ /SL/PGA.U/2020 Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama : Diana Nopita Sari Nomor Induk Kependudukan (NIK)1604124101960001 Jenis Kelamin : Perempuan Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan 01-01-1996 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Alamat : Desa. Pengandonan Kec. Pagaralam Utara 9. Status perkawinan a. Laki-laki: Jejaka, Duda atau Beristri ke... : b. Perempuan: Perawan, Janda : Perawan Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria: Nama Lengkap dan alias : Herlana Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 11604122403600002 Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Sakti, 24-03-1960 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Tani Alamat : Desa Gunung kerto Kec. Tanjung Sakti Pumi dengan seorang wanita: Nama Lengkap dan alias Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: Nirwana (Almh) ::::::-



Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pengandonan, 10 Agustus 2020 Lurah



WAWAN,S.Sos NIP.197512112010011003 *) Nama lengkap



Lampiran VIII Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Model N 4 PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon Suami: 1. Nama lengkap dan alias : Dodo Candra Wijaya 2. Bini/Binti*) : Arsad 3. Nomor Induk Kependudukan: 1672051806900001 4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 18-06-1991 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Swasta 8. Alamat : Desa Karang Dalo Kec. Dempo Tengah B. Calon Istri: 1. Nama lengkap dan alias : Diana Nopita Sari 2. Bin/Binti*) : Herlana 3. Nomor Induk Kependudukan 1604124101960001 4. Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan, 01-01-1996 5. Kewarganegaraan : Indonseia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Swasta 8. Alamat : Desa Pengandonan Kec. Pagaralam Utara Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Pengandonan, 10 Agustus 2020 Calon Suami



DODO CANDRA WIJAYA



Calon Istri,



DIANA NOPITA SARI .



Lampiran IX Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA Model N 5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini: A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias : Herlana Bin : Cik Anus Nomor Induk Kependudukan : 11604122403600002 Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Sakti, 24-03-1960 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Tani Alamat : Desa Gunung Kerto Kec. Tanjung Sakti Pumi



B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias : Nirwana (Almh) Binti : H. Usia Nomor Induk Kependudukan : Tempat dan tanggal lahir : Kewarganegaraan :Agama :Pekerjaan : Alamat :-



adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari: 1. Nama lengkap dan alias : Diana Nopita Sari 2. Bini/Binti*) : Herlana 3. Nomor Induk Kependudukan:1604124101960001 4. Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan, 01-01-1996 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Swasta 8. Alamat : Desa Selibar Kec. Pagaralam Utara memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan: 1. Nama lengkap dan alias : Dodo Candra Wijaya 2. Bin/Binti*) : Arsad 3. Nomor Induk Kependudukan 1672051806910001 4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 18-06-1991 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Swasta 8. Alamat : Desa Karang Dalo Kec. Dempo Tengah Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya. Pengandonan 10 Agustus 2020 Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu



(



)



(



)



Lampiran X Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN Model N 6 KANTOR DESA/KELURAHAN : KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor: ............................................. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias Bin/Binti*) Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: Nirwana (Almh) : H. Usia ::::::: Telah meninggal dunia pada tanggal : 27 agustus 2007 di : Pengandonan yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:



B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias Bin/Binti*) Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: Herlana : Cik Anus : 1604122403600002 : Tanjung Sakti, 24-03-1960 : Indonesia : Islam : Tani : Desa Gunung Kerto Kec. Tanjung Sakti Pumi



Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. 10 Agustus 2020 Lurah



.............................................**) *) Coret yang tidak perlu Lampiran V Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020



FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH Model N 1 KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM PENGANTAR NIKAH Nomor:400/ /SL/PGA.U/2020 Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama : ARI ANGGARA Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672012404020002 Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan, 24-04-2002 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Alamat : Desa. Pengandonan Rt 08 Rw 03 Kel. Sealibar Kec. Pagaralam Utara 9. Status perkawinan a. Laki-laki: Jejaka, Duda atau Beristri ke... : b. Perempuan: Perawan, Janda : Jejaka Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria: Nama Lengkap dan alias : IDRIS Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Tempat dan tanggal lahir : 70 th Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Tani Alamat : Desa Kemelak Kota Baturaja dengan seorang wanita: Nama Lengkap dan alias Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: RUSMANI : -: 65 th : Indonesia : Islam : Tani :Desa Pengandonan



Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pengandonan, 14 Agustus 2020 An. Lurah Kasi Pemerintahan & PMK



Puspa Chandra Leka, AMKL NIP.197704022003122006 *) Nama lengkap



Lampiran VIII Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Model N 4 PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon Suami: 1. Nama Lengkap dan alias : SURDI 2. Bin/Binti*) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 16040106126770001 4. Tempat dan tanggal lahir : Muara Cawang, 06-12-1967 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Tani 8. Alamat : Desa Muara Cawang Kec. Tanjung Sakti Pumu B. Calon Istri: 1. Nama : SINAR 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672016406720002 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 24-06-1972 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Swasta 8. Alamat : Desa. Pengandonan Kec. Pagaralam Utara Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Pengandonan, 14 Agustus 2020 Calon Suami



Calon Istri,



SURDI



SINAR .



Lampiran IX Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA Model N 5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria: 1. Nama Lengkap dan alias : SAPRI 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3. Tempat dan tanggal lahir : 70 th 4. Kewarganegaraan : Indonesia 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Tani 7. Alamat : Desa Kemelak Kota Baturaja B. Dengan seorang Wanita : 1. Nama Lengkap dan alias : RUSMANI 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): -3. Tempat dan tanggal lahir : 65 th 4. Kewarganegaraan : Indonesia 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Tani 7. Alamat : Desa Pengandonan



adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari: 1. Nama : SINAR 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672016406720002 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 24-06-1972 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Swasta 8. Alamat : Desa. Pengandonan Kec. Pagaralam Utara memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan: 1. Nama Lengkap dan alias : SURDI 2. Bin/Binti*) : Toman 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 16040106126770001 4. Tempat dan tanggal lahir : Muara Cawang, 06-12-1967 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Tani 8. Alamat : Desa Muara Cawang Kec. Tanjung Sakti Pumu Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya. Pengandonan 14 Agustus 2020 Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu



(



)



(



)



Lampiran X Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN Model N 6 KANTOR DESA/KELURAHAN : KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor: ............................................. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias Bin/Binti*) Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: Nirwana (Almh) : H. Usia ::::::: Telah meninggal dunia pada tanggal : 27 agustus 2007 di : Pengandonan yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:



B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias Bin/Binti*) Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: Herlana : Cik Anus : 1604122403600002 : Tanjung Sakti, 24-03-1960 : Indonesia : Islam : Tani : Desa Gunung Kerto Kec. Tanjung Sakti Pumi



Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. 10 Agustus 2020 Lurah



.............................................**) *) Coret yang tidak perlu



Lampiran V Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH Model N 1 KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM PENGANTAR NIKAH Nomor:400/ /SL/PGA.U/2020 Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa: 1 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias Nomor Induk Kependudukan Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



9. Status perkawinan a. Laki-laki: Jejaka, Duda atau Beristri ke... b. Perempuan: Perawan, Janda



: MARIANI : 1604294107780001 : Perempuan : Rambai Kaca, 01-07-1978 : Indonseia : Islam : Petani : Ds Selibar Rt.13 Rw. 05 Kel. Selibar Kecamatan Pagaralam Utara



:: JANDA



Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria: Nama Lengkap dan alias : IMIN Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Tempat dan tanggal lahir : Lahat, 01-03-1958 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Ds. Selibar Rt.13 Rw. 05 Kel.Selibar Kec. Pagaralam Utara dengan seorang wanita: Nama Lengkap dan alias : HOLIPAH Nomor Induk Kependudukan (NIK): Jawa timur, 01-07-1967 Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 77 Tahun Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Tani Alamat : Ds. Pengandonan Rt.13 Rw. 05 Kel.Selibar Kec. Pagaralam Utara Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pengandonan, 07 Oktober 2020 Lurah Selibar



MINARDI PORWANTO,SE NIP. 197412282006041009 *) Nama lengkap



Lampiran VIII Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Model N 4 PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon Suami: 1. Nama lengkap dan alias 2. Bin/Binti*) 3. Nomor Induk Kependudukan 4. Tempat dan tanggal lahir 5. Kewarganegaraan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat B. Calon istri: 1. Nama lengkap dan alias 2. Bin/Binti*) 3. Nomor Induk Kependudukan 4. Tempat dan tanggal lahir 5. Kewarganegaraan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat



: SYARIPUDIN,AM : MUHAMAD AMIN : 1706020511770001 : Pengandonan, 05-11-1977 : Indonseia : Islam : Wiraswasta : Ds Pengandonan Rt.09 Rw. 04 Kel. Selibar Kecamatan Pagaralam Utara : MARIANI : IMIN : 1604294107780001 : Rambai Kaca, 01-07-1978 : Indonseia : Islam : Petani : Ds Pengandonan Rt.09 Rw. 04 Kel. Selibar Kecamatan Pagaralam Utara



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Calon Suami MUHAMAD AMIN



Pengandonan, 07 Oktober 2020 Calon Istri, MARIANI



Lampiran IX Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA Model N 5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini: A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias : IMIN Bin : MISKUM Nomor Induk Kependudukan : Tempat dan tanggal lahir : Lahat, 01-03-1958 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Ds. selibar Rt.13 Rw.05 Kel. Selibar



B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias : HOLIPAH Binti : SAYUTI Nomor Induk Kependudukan : Tempat dan tanggal lahir : Jawa timur, 01-07-1967 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Tani Alamat : Ds. selibar Rt.13 Rw.05 Kel. Selibar



adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari: 1. Nama lengkap dan alias : MARIANI 2. Nomor Induk Kependudukan : 1604294107780001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat dan tanggal lahir : Rambai Kaca, 01-07-1978 5. Kewarganegaraan : Indonseia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Petani 8. Alamat : Ds Pengandonan Rt.09 Rw. 04 Kel. Selibar Kecamatan Pagaralam Utara memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan: 1. Nama : SYARIPUDIN,AM 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)1706020511770001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan, 05-11-1977 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Wiraswasta 8. Alamat : Ds. Pengandonan Rt.09 Rw. 04 Kel.Selibar Kec. Pagaralam Utara Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya. Pengandonan 07 Oktober 2020 Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu



( IMIN



)



(



HOLIPAH



)



Lampiran X Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN Model N 6 KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor: 400/ /SL/PGA.U/2020 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias : SUATA Bin/Binti*) : Nomor Induk Kependudukan : Tempat dan tanggal lahir : Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan :Alamat ::Telah meninggal dunia pada tanggal: 13-03-2015 di : Ds Selibar Rt.13 Rw. 05 Kel. Selibar Kecamatan Pagaralam Utara yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari: B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias : MARIANI Nomor Induk Kependudukan : 1604294107780001 Jenis Kelamin : Perempuan Tempat dan tanggal lahir : Rambai Kaca, 01-07-1978 Kewarganegaraan : Indonseia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Ds Pengandonan Rt.09 Rw. 04 Kel. Selibar Kecamatan Pagaralam Utara Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Pengandonan, 07-10-2020 Lurah Selibar



MINARDI PORWANTO,SE NIP. 197412282006041009



*) Coret yang tidak perlu



Lampiran V Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH Model N 1 KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM PENGANTAR NIKAH Nomor:400/ /SL/PGA.U/2021 Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama : RELIATI Nomor Induk Kependudukan (NIK)1672015909750001 Jenis Kelamin : Perempuan Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 19-09-1975 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Ds. Pengandonan Rt.13 Rw. 05 Kel.Selibar Kec. Pagaralam Utara 9. Status perkawinan a. Laki-laki: Jejaka, Duda atau Beristri ke... :b. Perempuan: Perawan, Janda : JANDA Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria: Nama Lengkap dan alias : DIK MAMAT Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Tempat dan tanggal lahir :Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan :Alamat :dengan seorang wanita: Nama Lengkap dan alias : RISMAWATI Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Tempat dan tanggal lahir :Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan :Alamat :Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pengandonan, 02 Maret 2021 Lurah Selibar



MINARDI PORWANTO,SE NIP. 197412282006041009 *) Nama lengkap



Lampiran VIII Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Model N 4 PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon Suami: 1. Nama 2. Bin/Binti*) 3. Nomor Induk Kependudukan 4. Tempat dan tanggal lahir 5. Kewarganegaraan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



: SULAIMAN : KASRIN : 1406030503600004 : DK. Jayan, 05-03-1960 : Indonseia : Islam : Petani : Dusun II Sungai Medang Kec. Pangkal Kuras Kab. Pelalawan Prov. Riau



Calon istri: Nama : RELIATI Bin/Binti*) : DIK MAMAT Nomor Induk Kependudukan (NIK)1672015909750001 Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 19-09-1975 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Ds. Pengandonan Rt.13 Rw. 05 Kel.Selibar Kec. Pagaralam Utara



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Calon Suami SULAIMAN



Pengandonan, 02 Maret 2021 Calon Istri, RELIATI



Lampiran IX Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA Model N 5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini: A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias : DIK MAMAT Bin : Nomor Induk Kependudukan : Tempat dan tanggal lahir :Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan :Alamat :-



B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias : RISMAWATI Bin :Nomor Induk Kependudukan : Tempat dan tanggal lahir :Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan :Alamat :-



adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari: 1. Nama : RELIATI 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)1672015909750001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 19-09-1975 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 8. Alamat : Ds. Pengandonan Rt.13 Rw. 04 Kel.Selibar Kec. Pagaralam Utara memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan: 1. Nama : SULAIMAN 2. Nomor Induk Kependudukan : 1406030503600004 3. Jenis Kelamin : Laki-laki 4. Tempat dan tanggal lahir : DK. Jayan, 05-03-1960 5. Kewarganegaraan : Indonseia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Petani 8. Alamat : Dusun II Sungai Medang Kec. Pangkal Kuras Kab. Pelalawan Prov. Riau Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya. Pengandonan 02 Maret 2021 Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu



(



)



(



)



Lampiran X Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN Model N 6 KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor: 400/ /SL/PGA.U/2021 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias : AHMAD RUBANGI Bin/Binti*) : SELAMAT Nomor Induk Kependudukan : 1672012909680001 Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 29-09-1968 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Ds. Selibar Rt.13 Rw. 05 Kel. Selibar :Telah meninggal dunia pada tanggal: 14 Maret 2020 di : Ds. Selibar Rt.13 Rw. 05 Kel. Selibar yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:



B. 1.Nama : RELIATI 2.Bin/Binti*) : DIK MAMAT 3.Nomor Induk Kependudukan (NIK)1672015909750001 4.Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 19-09-1975 5.Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 8. Alamat : Ds. Pengandonan Rt.13 Rw. 04 Kel.Selibar Kec. Pagaralam Utara



Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Pengandonan, 02 Maret 2021 Lurah Selibar



MINARDI PORWANTO,SE NIP. 197412282006041009



*) Coret yang tidak perlu