LP Model C [PDF]

Citation preview

POLRI DAERAH JAWA BARAT RESOR GARUT SEKTOR MALANGBONG



MODEL : C LAMPIRAN : V JUKLAK KAPOLRI No.Pol : JUKLAK / 01 / I / 1983, TANGGAL 4 JANUARI 1983



Jl.alun-alun timur malangbong No.1 Kode pos 44188



SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG / SURAT Pada hari ini Minggu tanggal 22 November 2009, telah datang ke kantor Kepolisian Sektor Malangbong Polres Garut, seorang laki-laki / perempuan Yang mengaku : Nama Tempat / Tanggal Lahir Aga ma Suku / Bangsa Pekerjaan Alamat



: : : : : :



UUY SOPIAN bin (ALM) AJID Garut, 12 Mei 1963 Islam Sunda / Indonesia Wiraswasta Kp.Kebon Cau Rt.05 Rw.06 Desa Campaka Kecamatan Malangbong Kabupaten Garut.



Melaporkan tentang telah kehilangan barang / surat-surat penting berupa : ------------- Satu buah Dompet kulit warna hitam berisikan : -----------------------------a.



Satu buah STNK sepeda motor Honda No.pol. Z 3028 DP, warna Hitam Silver, tahun 2005



Nosin. HB31E - 1091187, Noka. MH1HB – 31185K093412, An.Pelapor yang dikeluarkan dari kantor Samsat Kabupaten Garut. b.



Satu buah SIM C An.Pelapor yang dikeluarkan dari Sat Lantas Polres Garut.



Terjadi pada hari Sabtu tanggal 21 November 2009 diketahui jam 20.00 wib diperjalanan anatara Malangbong - Garut. Atas kerugian : pelapor Alamat : sda Sesuai dengan laporan kehilangan barang / surat-surat penting No. Pol : LP / 238 Polsek, Tanggal 22 November 2009.



/ XI



/ 2009 /



Demikian surat tanda penerimaan laporan kehilangan barang / surat - surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya. Berlaku sejak tanggal dikeluarkan sampai dengan tanggal 29 Nopember 2009.



Pelapor



UUY SOPIAN bin (ALM) AJID



Malangbong, 22 Nopember 2009 An.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MALANGBONG Ka SPK



ASEP SUKIRMAN AIPDA NRP 71120028