Format Pembebasan Lahan (Kolektif) [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN



Yang bertanda tangan dibawah ini: NO



NAMA



NIK



ALAMAT



LUAS TANAH



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama-nama tersebut diatas telah sepakat membebaskan lahan beserta tanaman yang berada diatasnya seluas (sebagaimana yang tercantum) untuk keperluan pembukaan jalan menuju tempat pembuangan sampah akhir yang berlokasi di sekitaran Dusun Kakado Desa Balasuna Selatan Kecamatan Kaledupa Kabupaten Wakatobi Provinsi Sulawesi Tenggara. Pernyataan ini dibuat berdasarkan hasil kesepakatan bersama, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun serta berjanji untuk tidak menuntut ganti rugi atas tanah beserta tanaman yang berada diatasnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun serta tidak menuntut ganti rugi dikemudian hari



Kaledupa, 23 Februari 2021 YANG MEMBUAT PERNYATAAN: 1.



…………………………………………………………………..



2.



…………………………………………………………………..



3.



…………………………………………………………………..



4.



…………………………………………………………………..



5.



…………………………………………………………………..



6.



…………………………………………………………………..



7.



…………………………………………………………………..



(……………………………….) (……………………………….) (……………………………….) (……………………………….) (……………………………….) (……………………………….) (……………………………….)



MENGETAHUI: Camat Kaledupa,



Pj. Kepala Desa Balasuna Selatan,



RUSLIM, S.Si., M.Si NIP. 197906202006041011



CONDO, S.Sos NIP. 196905122005021002