Format Pembebasan Lahan (Perorangan) [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: …………………………………………………………………………………………………



NIK



: …………………………………………………………………………………………………



TTL



: …………………………………………………………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………………………………………………………



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tercantum diatas telah sepakat membebaskan lahan beserta tanaman yang berada diatasnya seluas …………… m2 untuk keperluan pembukaan jalan menuju tempat pembuangan sampah akhir yang berlokasi di Dusun Mokoraa Desa Balasuna Selatan Kecamatan Kaledupa Kabupaten Wakatobi Provinsi Sulawesi Tenggara. Adapun batas-batasnya antara lain:  Sebelah Utara berbatasan dengan



……………………………………………



( …………………………. )



 Sebelah Barat berbatasan dengan



……………………………………………



( …………………………. )



 Sebelah Timur berbatasan dengan



……………………………………………



( …………………………. )



 Sebelah Selatan berbatasan dengan ……………………………………………



( …………………………. )



Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun serta berjanji untuk tidak menuntut ganti rugi atas tanah beserta tanaman yang berada diatasnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Kaledupa, 23 Februari 2021 Yang Membuat Peryataan,



(………………………………………….)



MENGETAHUI: Camat Kaledupa,



Pj. Kepala Desa Balasuna Selatan,



RUSLIM, S.Si., M.Si NIP. 197906202006041011



CONDO, S.Sos NIP. 196905122005021002