Surat Pernyataan Pembebasan Lahan Untuk Pemasangan Jaringan Listrik [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN



Yang bertanda tangan dibawah ini,saya: Nama :____________________________________________ Tempat/Tanggal lahir :____________________________________________ Umur :____________________________________________ Agama :____________________________________________ Alamat :____________________________________________ Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya membebaskan lahan dan atau memberikan ijin untuk pemasangan jaringan listrik diatas tanah kebun milik saya dengan luas_______________dan Nomor SPPT______________________________yang beralamat Dusun Sempak,Desa Tegal Maja,Kec Tanjung,Kab Lombok Utara. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan dimana mestinya



Mengetahui: Kepala Dusun Sempak



(ARDI SAPUTRA)



…………………………………………Maret 2013 Pembuat Pernyataan,



(_______________________)