5 0 248 KB
SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,saya: Nama :____________________________________________ Tempat/Tanggal lahir :____________________________________________ Umur :____________________________________________ Agama :____________________________________________ Alamat :____________________________________________ Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya membebaskan lahan dan atau memberikan ijin untuk pemasangan jaringan listrik diatas tanah kebun milik saya dengan luas_______________dan Nomor SPPT______________________________yang beralamat Dusun Sempak,Desa Tegal Maja,Kec Tanjung,Kab Lombok Utara. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan dimana mestinya
Mengetahui: Kepala Dusun Sempak
(ARDI SAPUTRA)
…………………………………………Maret 2013 Pembuat Pernyataan,
(_______________________)