Format Pemeriksaan Luar Jenazah [PDF]

Citation preview

Nama : Register Forensik : Reg. RS. POLPUS :



INSTALASI FORENSIK RUMKIT POLPUS RS.SUKANTO Jln. Raya Bogor Kramat Jati – Jakarta Timur 13510, Telepon 021-8093288



PEMERIKSAAN LUAR Tanggal



:



Oleh



:



Jam :



WIB



Pemeriksaan jenazah / otopsi atas permintaan



:



Nomor



Tanggal :



:



Ditandatangani oleh :



Pangkat :



IDENTITAS MAYAT Nama



:



Bangsa :



Umur



:



Jenis Kelamin



Pekerjaan : Alamat



Pendidikan



: Pria / Wanita



:



Status :



:



Keterangan TKP



:



1. Label terikat pada



:



terbuat dari



:



dengan / tanpa lak dan cap jabatan. Bertuliskan : sesuai / tidak sesuai dengan SPV. 2. Tutup / bungkus mayat



3. Perhiasan mayat



:



4. Pakaian mayat



:



5. Benda disamping mayat



:



: Nama : Register Forensik : Reg. RS. POLPUS :



6. Kaku mayat terdapat pada ………………………………….. ……..sukar / mudah dilawan Lebam mayat terdapat pada…………………………………berwarna……………………. Hilang / tidak hilang dengan penekanan. 7. Jenis kelamin pria / wanita, Ras / bangsa…………………………….Umur k.l……..th/bln Kulit……………………………; Gizi : baik /sedang / kurang ; panjang tubuh………….cm. Berat tubuh……………….Kg ; zakar disunat / tidak disunat. 8. Identitas khusus



9. Rambut kepala



:



: hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang ………….cm.



Alis mata



: hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang ………….cm



Bulu mata



: hitam / putih / lurus / lentik / lebat / jarang, panjang ………..cm



Kumis



: hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang ………….cm



Jenggot



: hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang ………….cm



10. MATA KANAN Tertutup / terbuka mm



Kelopak Mata Selaput bening mata Teleng mata Warna tirai mata Selaput bola mata Selaput kelopak mata 11. Hidung



:



Telinga



:



MATA KIRI Tertutup / terbuka mm



Mulut tertutup / terbuka………………..milimeter ; Lidah tidak terjulur / tergigit …………….milimeter Dari ujung lidah. 12. Gigi geligi 8



7



6



KANAN 5 4



8



7



6



5



4



3



2



1



1



2



3



2



1



1



2



3



KIRI 4 Nama 5



8



3



4



8



7 :6 Register Forensik 5 6 7: Reg. RS. POLPUS :



13. Dari lubang mulut keluar Dari lubang hidung keluar



: :



Dari lubang telinga kanan keluar : Dari lubang kemaluan keluar



:



Dari lubang pelepasan keluar



:



Kiri :



14. Luka – luka : ( regio, koordinat, jenis, bentuk, tepi, dasar, ukuran, saluran luka, jembatan jaringan, sekitar luka, benda asing )



15. Patah tulang



:



16. Lain – lain



: