FORMAT Pendataan Kesling [PDF]

Citation preview

PENDATAAN KESEHATAN LINGKUNGAN Nama KK : ............................................................................ Alamat Rumah : .................................................................. RT/RW : .... /.... Kelurahan : ............... KK : …….. Jiwa : ….. 1.) Sarana Air Bersih a. Ledeng/PDAM b. Sumur Pompa c. Sumur Gali d. Lainnya sebutkan ......................................... 2.) Sarana Air Minum a. Ledeng/PDAM b. Sumur Pompa c. Sumur Gali d. Depot Air e. Air Galon Distribusi Resmi 3.) Jamban Keluarga Ada tidak ada Jika Ada : a. Jamban Keluarga (sebanyak .............) b. MCK (sebanyak..............................) 4.) Sarana Pengolahan Air Limbah a. Septic Tank b. Sungai / selokan c. Saluran Limbah PDAM 5.) Tempat Pembuangan Sampah Ada tidak ada Jika Ada : a. Keranjang , (terbuka/tertutup) (sebanyak..........) b. Drum plastik, (terbuka/ tertutup) (sebanyak......) c. Tembok, (terbuka/ tertutup) (sebanyak..............) 6). Jentik :



PENDATAAN KESEHATAN LINGKUNGAN Nama KK : ........................................................................... Alamat Rumah : .................................................................. RT/RW : .... /.... Kelurahan : ...............KK : …….. Jiwa : ….. 1.) Sarana Air Bersih a. Ledeng/PDAM b. Sumur Pompa c. Sumur Gali d. Lainnya sebutkan ......................................... 2.) Sarana Air Minum a. Ledeng/PDAM b. Sumur Pompa c. Sumur Gali d. Depot Air e. Air Galon Distribusi Resmi 3.) Jamban Keluarga Ada tidak ada Jika Ada : a. Jamban Keluarga (berapa banyak ....... buah) b. MCK (berapa banyak............buah) 4.) Sarana Pengolahan Air Limbah a. Septic Tank b. Sungai / Selokan c. Saluran Limbah PDAM 5.) Tempat Pembuangan Sampah Ada tidak ada Jika Ada : a. Keranjang , (terbuka/tertutup) (sebanyak..........) b. Drum plastik, (terbuka/ tertutup) (sebanyak......) c. Tembok, (terbuka/ tertutup) (sebanyak..............) 6). Jentik :



PENDATAAN KESEHATAN LINGKUNGAN Nama KK : ........................................................................... Alamat Rumah : .................................................................. RT/RW : .... /.... Kelurahan : ............... KK : …….. Jiwa : ….. 1.) Sarana Air Bersih a. Ledeng/PDAM b. Sumur Pompa c. Sumur Gali d. Lainnya sebutkan ......................................... 2.) Sarana Air Minum a. Ledeng/PDAM b. Sumur Pompa c. Sumur Gali d. Depot Air e. Air Galon Distribusi Resmi 3.) Jamban Keluarga Ada tidak ada Jika Ada : a. Jamban Keluarga (sebanyak .............) b. MCK (sebanyak..............................) 4.) Sarana Pengolahan Air Limbah a. Septic Tank b. Sungai / selokan c. Saluran Limbah PDAM 5.) Tempat Pembuangan Sampah Ada tidak ada Jika Ada : a. Keranjang , (terbuka/tertutup) (sebanyak..........) b. Drum plastik, (terbuka/ tertutup) (sebanyak......) c. Tembok, (terbuka/ tertutup) (sebanyak..............) 6). Jentik :



PENDATAAN KESEHATAN LINGKUNGAN Nama KK : ........................................................................... Alamat Rumah : .................................................................. RT/RW : .... /.... Kelurahan : ...............KK : …….. Jiwa : ….. 1.) Sarana Air Bersih a. Ledeng/PDAM b. Sumur Pompa c. Sumur Gali d. Lainnya sebutkan ......................................... 2.) Sarana Air Minum a. Ledeng/PDAM b. Sumur Pompa c. Sumur Gali d. Depot Air e. Air Galon Distribusi Resmi 3.) Jamban Keluarga Ada tidak ada Jika Ada : a. Jamban Keluarga (berapa banyak ....... buah) b. MCK (berapa banyak............buah) 4.) Sarana Pengolahan Air Limbah a. Septic Tank b. Sungai / Selokan c. Saluran Limbah PDAM 5.) Tempat Pembuangan Sampah Ada tidak ada Jika Ada : a. Keranjang , (terbuka/tertutup) (sebanyak..........) b. Drum plastik, (terbuka/ tertutup) (sebanyak......) c. Tembok, (terbuka/ tertutup) (sebanyak..............) 6). Jentik :