Format Pendataan [PDF]

Citation preview

FORMAT PENDATAAN IBU HAMIL PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK KABUPATEN TANGERANG Kecamatan



Golongan Darah*



:



Dese/Kelurahan



:



:



Mempunyai Asuransi



:



Posyandu



:



Usia Pertama Kali Hamil



:



Nama Ibu



:



Pekerjaan Ibu



:



Tanggal Lahir Nama Suami



No . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



9. 10 . 11 .



12 . 13 . 14



Pekerjaan Suami



:



:



Tanggal Pendataan :



:



Alamat Umur Kehamilan



:



Nama Pendata



:



Kriteria Umur Berat Badan Tinggi Badan LILA Hb* Tensi Darah* Protein Urine* Hamil Ke a. Jumlah Keguguran b. Jumlah Persalinan b.1. Jumlah Lahir Hidup b.2. Jumlah Lahir Mati Jarak Kehamilan Penolong Persalinan sebelumnya Total Pemeriksaan Kehamilan a. Trimester I (0-3 bln) b. Trimester II (4-6 bln) c. Trimester III (7-9 bln) Frekwensi Imunisasi TT Konsumsi Tablet Fe a. Tablet Fe terima b. Tablet Fe minum Riwayat Penyakit



Jawaban



Standar



Satuan



20-35



Tahun



≥ 145 ≥ 23,5 ≥ 11



Kg Cm Cm g/dl