Format Pengkajian Data Gangguan Sistem Reproduksi [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN DATA GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI Nama Mahasiswa Nim Tanggal



: : :



A. IDENTITAS 1. Nama Paien : ...................... 2. Umur : ...................... 3. Suku / Bangsa: ...................... 4. Agama : ...................... 5. Pendidikan : ...................... 6. Pekerjaan : ...................... 7. Alamat : ...................... 8. Status Perkawinan : ......................



No Rekam Medik Ruangan/RS Diagnosa Medis



: : :



Nama Suami : ...................... Umur : ...................... Suku / Bangsa: ...................... Agama : ...................... Pendidikan : ...................... Pekerjaan : ...................... Alamat : ......................



B. STATUS KESEHATAN SAAT INI 1. Alasan kunjungan ke Rumah Sakit : ...................... 2. Keluhan Utama Saat Ini : ...................... 3. Timbulnya keluhan :( ) bertahap



( ) mendadak 4. Faktor yang Memperberat : ...................... 5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi : ...................... 6. Diagnosa Medik : ...................... C. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Obstetri a) Riwayat Menstruasi : 1) Menarche : ...................... Siklus : Teratur ( ) Tidak ( 2) Banyaknya : ...................... Lamanya : ...................... 3) HPHT : ...................... Keluhan : ...................... b) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu



No



Anak Ke Thn



Kehamilan Umur kehamilan



Penyulit



Persalinan Jeni s



Penolon g



Komplikasi Nifas Penyuli t



Laseras i



Infeksi



Perdarahan



)



Anak J K



BB



PJ



c) Genogram 2. Riwayat Keluarga Berencana a) Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak b) Bila ya, Jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ...................... c) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ...................... d) Masalah yang terjadi : ...................... 3. Riwayat Kesehatan a) Penyakit yang pernah dialami ibu : ...................... b) Pengobatan yang didapatkan : ...................... c) Riwayat Penyakit Keluarga : ...................... ( ) Penyakit Diabetes Melitus ( ) Penyakit Jantung ( ) Penyakit Hipertensi ( ) Penyakit Lainnya 4. Riwayat Lingkungan a) Kebersihan : ...................... b) Bahaya : ...................... c) Lainnya, sebutkan: ...................... 5. Aspek Psikososial a) Persepsi ibu tentang keluhan / penyakit : ...................... b) Aspek keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari, bila ya bagaimana : ...................... c) Harapan yang ibu inginkan : ...................... d) Ibu tinggal dengan siapa : ...................... e) Siapa orang yang terpenting bagi ibu : ...................... f) Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : ...................... g) Kesiapan mental untuk menjadi Ibu: ( ) Ya ( ) Tidak



6. Kebutuhan Dasar Khusus a) Pola Nutrisi 1) Frekuensi makan...............................x/hari 2) Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak ada nafsu makan, Alasan : ................. 3) Jenis makanan rumah : ...................... 4) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ...................... b) Pola Eliminasi BAK 1) Frekuensi...............................kali 2) Warna : ...................... 3) Keluhan : Saat BAK ...................... BAB 1) Frekuensi...............................kali 2) Warna : ...................... 3) Bau : ...................... 4) Konsistensi : ...................... 5) Keluhan : ...................... c) Pola Personal Hygiene 1) Mandi - Frekuensi............................x/hari - Sabun :( ) Ya ( ) Tidak 2) Oral Hygiene - Frekuensi............................x/hari - Waktu :( ) Pagi ( ) Sore ( ) Setelah makan 3) Cuci rambut - Frekuensi............................x/hari - Shampo :( ) Ya ( ) Tidak d) Pola Istirahat dan Tidur 1) Lama tidur..............................jam/hari 2) Kebiasaan sebelum tidur : ...................... 3) Keluhan : ...................... e) Pola Aktivitas dan Latihan 1) Kegiatan dalam pekerjaan : ...................... 2) Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( 3) Olah Raga : ( ) Ya ( ) Tidak Jenis : ...................... Frekuensi : ...................... 4) Kegiatan waktu luang : ...................... 5) Keluhan dalam aktivitas : ...................... f)



) Malam



Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan 1) Merokok : ...................... 2) Minuman Keras : ...................... 3) Ketergantungan Obat : ......................



7. Pemeriksaan Fisik a) Keadaan Umum : ......................Kesadaran : ...................... b) Tekanan darah : ...................... mmHg Nadi........................x/mt



c) Pernapasan : .................. x/menit Suhu......................0C d) Berat Badan : ...................... Kg Tinggi Badan........................cm e) Kepala : Bentuk : ...................... Keluhan : ...................... f) Mata : 1) Kelopak Mata : ...................... 2) Gerakan Mata : ...................... 3) Konjungtiva : ...................... 4) Sclera : ...................... 5) Pupil : ...................... 6) Akomodasi : ...................... 7) Lainnya, sebutkan : ...................... g) Hidung : 1) Reaksi alergi 2) Sinus 3) Lainnya, sebutkan



: ...................... : ...................... : ......................



h) Mulut dan Tenggorokan : 1) Gigi geligi : ...................... 2) Kesulitan menelan : ...................... 3) Lainnya, sebutkan : ...................... i)



Dada dan Axilla : 1) Mammae : membesar ( ) Ya ( 2) Areola mammae : ...................... 3) Papila Mammae : ...................... 4) Colostrum : ...................... j) Pernapasan : 1) Jalan nafas : ...................... 2) Suara Nafas : ...................... 3) Menggunakan otot-otot pernapasan : ...................... 4) Lainnya, sebutkan : ...................... k) Sirkulasi Jantung : 1) Kecepatan denyut apical : ...................... 2) Irama : ...................... 3) Kelainan bunyi jantung : ...................... 4) Sakit dada : ...................... 5) Timbul : ...................... 6) Lainnya, sebutkan : ..................... l) Abdomen : 1) Mengecil : ...................... 2) Linea dan Striae : ...................... 3) Luka bekas operasi : ...................... 4) Kontraksi : ...................... 5) Lainnya, sebutkan : ...................... m) Genitourinary : 1) Perineum : ...................... 2) Vesika Urinaria : ...................... 3) Lainnya, sebutkan : ...................... n) Ekstremitas (Integumen / Muskuloskeletal) :



) Tidak



1) Turgor kulit : ...................... 2) Warna kulit : ...................... 3) Kontraktur pada persendian ekstremitas : ...................... 4) Kesulitan dalam pergerakan : ...................... 5) Lainnya, sebutkan : ...................... D. DATA PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium : ...................... 2. Pemeriksaan USG : ...................... 3. Radiologi : ...................... 4. Terapi ayang didapat : ...................... E. DATA TAMBAHAN ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Kendari, Mengetahui, CI Lahan Praktek



Yang Mengkaji



2020