Format Pengkajian Kesehatan Remaja Putri [PDF]

Citation preview

Format Pengkajian Kesehatan Remaja Putri I. DATA SUBJEKTIF A. IDENTITAS/BIODATA Nama



:



Umur



:



Suku/Bangsa



:



Agama



:



Pendidikan



:



Pekerjaan



:



Alamat Rumah



:



Telepon



:



B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF) Tanggal :



Pukul :



1. Kunjungan ke : ............................................................................ 2. Alasan kunjungan/ keluhan utama .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. 3. Apakah Anda pernah melakukan di bawah ini? Perilaku Minum alkohol Narkoba Merokok



Ya



Tidak



4. Apakah Anda melakukan kegiatan di bawah ini? Kegiatan OSIS/BEM Organisasi Pemuda



Ya



Tidak



Team Olahraga Pengajian/SPPER Sanggar Seni Kegiatan Sosial 5. Apakah Anda mempunyai pacar? a. Ya b. tidak 6.



Apakah Anda sudah mendapatkan haid pertama ? a. Sudah b. Belum Usia Menarche (Tahun) 11-16 16



Siklus Haid (Hari) 21-35 35



Teratur/Tidak Teratur



Dismenorrhoe



Tidak



7. Pendidikan Kesehatan Reproduksi yang pernah anda dapatkan: Pendidikan Kesehatan Organ reproduksi manusi Ciri-ciri pubertas Proses kehamilan Dampak seks bebas Infeksi Menular Seksual Personal Hygiene



Ya



Tidak



Darimana Pendidikan tersebut di dapatkan:……………………………………………. 8. Personal Hygiene Pernyataan Mandi 2 x sehari Ganti pakaian dalam minimal 2 x sehari Ganti pembalut 3-4 kali sehari Membersihkan kemaluan dari arah depan ke belakang Membersihkan alat kelamin menggunakan sabun pembersih Mengganti pakaian setiap hari Pakaian yang sudah dicuci dan disetrika Pakaian dalam yang terbuat dari bahan yang menyerap keringat Penggunaan pantiliner



Ya



Tidak



9. Apakah anda pernah mengalami masalah Kesehatan reproduksi? a. Pernah, masalahnya………………………………………………………………… Pemecahan masalah dengan cara…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………



b. Tidak pernah 10. Perencanaan nikah? Dengan kategori usia : a. 35 tahun 11. Pengetahuan terkait HIV/AIDS? a. Ya, darimana………………………………………..sebutkan…………………….. b. Tidak 12. Bersediakah anda ikut serta dalam pembentukan Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)? a. Bersedia, alas an……………………………………………………………………. b. Tidak bersedia, alas an...…………………………………………………………… 13. Deteksi Dini masalah Kesehatan jiwa Apakah selama 2 minggu terakhir mengalami hal seperti ini: a. Murung dan sedih hamper setiap hari 1) Ya 2) Tidak b. Mudah Lelah dan hilang energi 1) Ya 2) Tidak c. Hilang mina tatas aktivitas yang biasanya disenangi atau dilakukan 1) Ya 2) Tidak



II. OBJEKTIF C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran umum ....................................................................................................................................................... 2. Tanda-tanda Vital Respirasi



:.................x/menit



Nadi



:................x/menit



Tekanan darah :.................mmHg



Suhu



:................°C



3. BB



: ...........kg



TB



: ...........cm



LILA



: ...........cm



4. Mata



Pandangan kabur



: ya/tidak



Sclera icterus



: ya/tidak



Conjungtiva pucat



: ya/tidak



5. Dada dan aksila Mamae



: simetris/asemetri



Areola hyperpigmentasi: Putting susu menonjol: ya/tidak Tumor



: ya/tidak



6. Ekstremitas Tungkai



: symetris/asimetris



Edema



: ada/tidak ada



Refllek Patella



: ada/tidak ada



7. System kardio Dyspneu



: ada/tidak ada



Orthpneu



: ada/tidak ada



Thacypneu



: ada/tidak ada



Wheezing



: ada/tidak ada



Batuk



: ada/tidak ada



Sputum



: ada/tidak ada



Batuk darah



: ada/tidak ada



Nyeri dada



: ada/tidak ada



D. PEMERIKSAAN KHUSUS



a. Obstetric 1. Abdomen a. Inspeksi : b. Palpasi : Nyeri tekan : ada/tidak ada Terdapat massa : ada/tidak ada



E. PEMERIKSAAN PENUNJANG



1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : ............................................ Darah : HB : ................................... Golongan darah : ...................................



Rhesus Urine RDT Malaria Sifilis HIV AIDS HBs Ag



: ...................................



: Protein : ................................... Reduksi : ................................... : ............................................ : ............................................ : ............................................ : ............................................



2. Pemeriksaan penunjang lainnya ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ..........................................,...........................



Pembimbing lahan praktik



Mahasiswa



(...........................................) NIP..........................................



(…………………………….) NIM……………………………. Mengetahui Pembimbing Institusi



(.......................................) NIP...........................................