Format Pengkajian Remaja [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN REMAJA I. Identitas Klien A. Identitas Diri 1. Nama/Nama panggilan 2. Tempat tgl lahir/usia 3. Jenis kelamin 4. A g a m a 5. Kelas 6. Suku 8. Alamat B. Identitas Orang tua 1. Ayah a. N a m a : b. U s i a : c. Pendidikan : d. Pekerjaan : e. A g a m a : 2. Ibu a. N a m a : b. U s i a : c. Pendidikan : d. Pekerjaan : e. Agama : f. Alamat :



: : : : : : :



B. Identitas Saudara Kandung No.



Nama



Usia



Hubungan



C. Kesehatan Reproduksi 1. Berapa usia remaja dalam keluarga anda?.............................................................. 2. Apa jenis kelamin remaja? a. Laki-laki b. Perempuan 3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ? a. Sudah b. Belum Haid pertamakali : ........... tahun Siklus haid a. Teratur/tidak



b. Lamanya…… hari c. Siklus……… hari Darimana sumber informasi tentang pubertas? 4. Adakah keluhan saat menstruasi ? a. Ya b. Tidak 5. Jika Ya, apa yang dilakukan? a. Minum obat b. Minum jamu c. Dibiarkan d. Lain-lain sebutkan 6. Jika Laki-laki, sudahkah mimpi basah ? a. Sudah b. Belum Mimpi basah pertama kali :…………… tahun Darimana sumber informasi tentang pubertas? 7. Apakah remaja setuju mengenai pernikahan dini ? a. Ya



b. Tidak



9. Jika tidak alasannya a. Malu



c. lain- lain sebutkan ...



b. Dilarang orang tua 10. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS)? a. Ya b. Tidak 11. Jika ya, dari mana? a. Sekolah b. Majalah c. Televisi d. Orang tua e. Teman f. Lain-lain, sebutkan……… 12. Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS? a. Ya b. Tidak



D. Riwayat Kesehatan



Komponen



Pertanyaan



Jawaban



Penyakit masa kecil



1.Apakah remaja pernah sakit? 2. Jika pernah, sakit apa? 3. Berapa lama?



Dirawat



di



rumah 1. Apakah remaja pernah dirawat



sakit



di rumah sakit? 2. Jika pernah, Kapan dirawat dan diagnosa apa? Berapa lama perawatannya?



Obat-obatan digunakan



yang 1.Adakah klien menggunakan obat rutin? 2. Obat apa yang digunakan? Berdasarkan resep dokter atau beli sendiri?



Tindakan operasi



1.



Apakah



remaja



pernah



mengalami tindakan operasi? 2. Jika pernah,Kapan dan tindakan operasi apa? Alergi



1. Apakah remaja



memiliki



riwayat alergi? 2. Jika ada, alergi apa? Kecelakaan



1.



Apakah



remaja



pernah



mengalami kecelakaan? 2. Jika pernah, kecelakaan apa yang dialami? Berapa kali? 3. Apakah sampai mengalami perawatan di RS?



E. Riwayat psiko-sosial



Komponen



Pertanyaan



Jawaban



Pengasuhan



1. Remaja tinggal bersama siapa? 2. Siapa saja anggota keluarga yang tinggal di rumah? 3. Bagaimanakah karkteristik pola asuh ayah/ibu di Rumah a. Otoriter b. Demokratis c. Permisif



Perilaku



1. Apakah remaja pernah atau masih merokok? 2. Apakah remaja



pernah atau



masih



menggunakan NAPZA 3. Siapa yang mempengaruhi remaja untuk merokok atau menggunakan NAPZA 4. Apa alasan remaja



merokok atau



menggunakan NAPZA Hubungan Sosial



1. Apakah Remaja mengikuti suatu organisasi? 2. Jika ya, Organisasi apa? 3. Jika tidak, apa alasannya?