Format Pengkajian Remaja [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN PADA REMAJA I. Identitas Keluarga Nama Remaja



:……………………………………………………..



Jenis Kelamin



: a. Laki-laki



Umur



:……………………………………………………..



Pendidikan



: ………………………………. (Sebutkan Lengkap)



Hobby



: ……………........................................................



Alamat



: ………………………………………………………



b. Perempuan



Rt. ……… Rw. …..No. …….. Dusun …………….. Desa ……………………………………………….. Kesehatan Reproduksi Remaja 1. Apakah anda pernah mendapatkan Informasi tentang kesehatan reprodukasi ? a. Ya b. Tidak Jika Ya, lanjut ke no berikutnya ! 2. Dimanakah mendapatkan informasi tersebut ? a. Sekolah b. Medsos c. TV d. Buku e. Majalah/Koran f. Fasilitas kesehatan 3. Menurut anda materi yang paling menarik didapatkan di mana ? a. Sekolah b. Medsos c. TV d. Buku e. Majalah/Koran f. Fasilitas kesehatan



g. Lain-lain, sebutkan……………. 4. Apakah materi kesehatan reproduksi yang pernah didapatkan ? a. Narkoba b. Rokok c. Prilaku seks bebas d. HIV-AIDS e. Penyakit menular seksual (PMS) f. Persiapan pernikahan g. Anemia pada Remaja h. Nutrisi/Gizi seimbang pada remaja i. Kenakalan remaja j. Lain-lain, sebutkan……………….. 5. Apakah anda pernah mengkonsumsi narkoba dan sejenisnya? (ya/tidak) Jika ya, lanjut ke pertanyaan berikutnya ! 6. Berapa lamakah anda mengkonsumsi barang tersebut ? a. ≤ 6 bulan b. > 6 bulan 7. Kepada siapakah anda menyampaikan permasalahan yang bersifat pribadi ? a. Teman sebaya perempuan b. Teman sebaya laki-laki c. Ayah d. Ibu e. Kakah f. Sodara 8. Apakah anda sudah memiliki pacar ? a. Ya b. Tidak 9.Apakah pacar anda merupakan lawan jenis anda ? a.Ya b.Tidak 10.Apakah anda pernah bersentuhan tangan dengan pacar anda ?



a. Ya b. Tidak 11.Apakah anda pernah berciuman dengan pacar anda ? a.Ya b.Tidak 12. Apakah anda pernah melakukan hubungan badan/seksual dengan teman dekat anda/pacar ? a. Ya b. Tidak 13. Apakah kedekatan anda dengan pacar anda diketahui oleh orang tua ? a. Ya b. Tidak 14.Apakah anda memiliki HP ? a. Ya, sebutkan no Hp……………………… b. Tidak 15.Jika memiliki HP, kapankah anda menggunakan HP ? 16.Pada usia berapakah anda ingin menikah ? 17.Apakah anda merasa mendapatkan kasih sayang dari orang tua ? 18.Seberapa sering orang tua menasehati anda ? a. Seminggu-1 bulan b. > 1 bulan 19.Apakah anda merasa nyaman tinggal di rumah ? a. Ya b. Tidak 20.Apakah anda merasa nyaman tinggal di luar rumah ? a. Ya b. Tidak