Format RCA Latihan Kasus [PDF]

Citation preview

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA), KELOMPOK PKM CISEWU



1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis Pasien Ani Sutrisna 65 tahun, mengalami coma akibat kesalahan pemberian obat



2. Tim RCA. Ketua Tim RCA



dr.Yuwono Widigdo



Anggota (pastikan semua area terkait terwakili)



1 Hasan Rizal,S.Kep 2 Robiani,S.Kep.,Ners 3 Herlina,S.Si 4 Jajat Kartiwa,S.Kep 5 Aan Sutiana,SKM



Petugas pencatat (notulis)



SRI NURHAYATI



3. Tanggal pelaksanaan RCA. Tanggal mulai



Tanggal selesai



16 JUNI 2016



1 Agustus 2016



4. Pengumpulan data dan informasi. a. Observasi langsung: 1. Pasien ANI SUTRISNA 65 TAHUN terbaring coma di ICU RSUD X



b. Dokumen: 1. Tanggal berobat di Puskesmas X, berdasarkan register pendaftaran dan di RM pada Kamis, tgl 19 mei 2016 2. Resep yang dibawa pasien ke apotik, hanya tertulis ; Ny. Ani S 3. No antrian Apotik 211 utk Ny. Ani Sutrisna 4. No. Antrian Apotik 205 untuk Ny. Ani Saputra (70 tahun) 5. Pada hari tsb terdapat 235 pasien berdasarkan register di pendaftaran 6. Dokumen yang dipersyaratkan untuk layanan obat/farmasi masih dalam bentuk draft



c. Wawancara: 1. Wawancara dg dr. Slamet : penulisan identitas memang tidak lengkap, tp mnrt dr. Slamet hal ini tidak begitu menjadi masalah dikarenakan setiap pasien mendapatkan no antrian yg berbeda di apotik. 2. Wawancara dg penanggung jawab farmasi, Apoteker ; bahwa pd hari tsb dia dan AA dibantu 2 org CS yg tidak kompeten, yaitu Retno dan Sulastri, Apoteker dan AA menangani pembuatan obat racikan, CS yang menyiapkan obat jadi. 3. Wawancara dg sulatri : pada jam tsb dia menyikat kamar mandi 4. Wawancara dg retno : dia yang meyiapkan dan menyerahkan obat tsb dengan kondisi anaknya ny Ani sutrisna mendesak untuk memberikan obat secepatnya.



d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):



Waktu



Kejadian



19 mei 2016 12.15 Ny. Ani Sutrisna berobat ke puskesmas &



Informasi tambahan



Good Practice (kalau ada)



Masalah Pelayanan



mendapat obat Ny. Ani Sutrisna coma selama 2 minggu setelah minum obat gliklazid 80 mg 3x1 Seharusnya minum prednisolone 5mg 3x1 Ketidaksesuaian obat yang diminum dengan diagnosis pasien



e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:



Staf pelaku Dr. Slamet apoteker Asisten Apoteker Retno



Waktu 19 mei 2016 12.15 WIB 19 mei 2016 12.15 WIB 19 mei 2016 12.15 WIB 19 mei 2016 12.15



f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien: Masalah dr. Slamet : penulisan identitas tidak lengkap



Apoteker dan AA : tidak memperhatikan semua resep yang masuk di apotik pada hari itu Retno (cleaning Service) yang menyiapkan dan memberikan obat tsb



Penjelasan penulisan identitas memang tidak lengkap, tp mnrt dr. Slamet hal ini tidak begitu menjadi masalah dikarenakan setiap pasien mendapatkan no antrian yg berbeda di apotik. Apoteker dan AA menangani pembuatan obat racikan, CS yang menyiapkan obat jadi dikarenakan saat itu jumlah pasien banyak dia yang meyiapkan dan menyerahkan obat tsb dengan kondisi anaknya ny Ani sutrisna mendesak untuk memberikan obat secepatnya



5. Analisis sebab masalah. a. Tehnik mengapa Masalah:



Petugas salah menyerahkan obat kepada pasien?



Mengapa



mengapa petugas salah dalam meyerahkan obat kepada pasien?



Mengapa



Mengapa CS bisa ikut terlibat dalam penyediaan dan pemberian obat kepada pasien?



Mengapa



Mengapa Dr slamet tidak menuliskan identitas pasien secara lengkap?



Mengapa



Mengapa tidak ada kebijakan kapus untuk menambah tenaga apotik pada hari pasar ?



Mengapa



Mengapa dokumen (SK,SOP,Pedoman) yang dipersyaratkan belum tersedia?



b. Analisis Penyimpangan:



PROSEDUR 8.2.1.2 SOP penyediaan dan penggunaan obat 8.2.1.3 SK penanggung jawab pelayanan obat 8.2.2.2 SK ttg persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat 8.2.3.3 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan 8.2.3.4 SOP pemberian informasi penggunaan obat 8.2.3.5 Bukti pemberian informasi ttg efek samping obat/efek yg tdk diharapkan 8.2.3.6 bukti penjelasan ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah



PROSEDUR YG DILAKUKAN



APAKAH TERDAPAT BUKTI



SAAT INSIDEN



PENYIMPANGAN TERHADAP SOP



Belum tersedia



ada 



c. Analisis pertahanan (barrier): Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah ada terkait masalah ini



Apakah Pertahanan (barrier) tersebut ada/dilakukan



Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan apa dampaknya



No antrian apotik sudah ada



Ada/dilakukan



belum ditetapkannya dokumen yang dipersyaratkan akreditasi puskesmas



Sudah tersedia tenaga sesuai kompentensi untuk memberi pelayanan obat



Ada/dilakukan



belum ditetapkannya dokumen yang dipersyaratkan akreditasi puskesmas



d. Analisis dengan diagram tulang ikan:



e. Faktor-faktor yang berkontribusi: 1). Faktor di luar fasilitas kesehatan (regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, sosial budaya, dsb) 2). Faktor organisasi dan manajemen a). Organisasi dan manajemen



Sudah ada



b). Kebijakan internal



Belum ada



c). Prosedur (SOP)



Belum ada



d). Administrasi



Belum ada strategi kebijakan disaat pasien banyak



e). Budaya keselamatan



Belum ada



f). Sumber daya manusia



Masih kurang



g). Pendidikan/pelatihan/



Belum ada pelatihan patient safety



kompetensi 3). Faktor Lingkungan Kerja a). Bangunan



Tidak disebutkan dalam soal



b). Lingkungan



Tidak disebutkan dalam soal



c). Peralatan/perlengkapan



Tidak disebutkan dalam soal



4). Faktor kontributor: Tim Kesehatan yang melayani langsung a). Supervisi dan konsultasi



-



b). Konsistensi pelaksanaan tugas



Untuk apoteker dan AA sudah sesuai kompetensinya



c). Kepemimpinan dan tanggung jawab



Belum ada



d). Ketanggapan terhadap kejadian



Respon rendah, karna tdk tahu (prosedur belum ditetapkan)



5). Faktor kontributor: Staf



Cleaning service tidak sesuai kewenangannya



a). Kompetensi



Tidak kompeten



b). Stressor fisik c). Stressor mental



Diburu-buru keluarga pasien meminta segera diberikan obat karena anaknya mau kerja



6). Faktor kontributor: Tugas a). Ketersediaan SOP



Belum ada



b). Ketersediaan dan akurasi hasil test



-



c). Faktor penunjang dalam validasi/kalibrasi alat medis



-



d). Disain tugas



-



7). Faktor kontributor: Pasien a). Kondisi pasien



Sadar



b). Faktor personal



-



(kepribadian, bahasa, kondisi sosial, keluarga, dsb) c). Pengobatan



Sebelumnya tdk minum obat



d). Riwayat penyakit



Tidak ada keterangan



e). Hubungan interpersonal staf dan pasien



Tdk ada informasi



8). Faktor kontributor: Komunikasi a). Komunikasi lisan



Ada



b). Komunikasi tertulis



Tdk ada



6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut. Akar masalah



Tindakan



Tingkat pelaksana



Penanggung jawab



Tidak ada kebijakan kapus tentang penempatan petugas di layanan obat



Membuat SK



Tim mutu dan keselamatan pasien



kapus



Belum ada dokumen (draft)



Segera mentetapkan dokumen



Tim mutu



kapus



Waktu



Sumber daya yang dibutuhkan



Bukti Penyelesaian



1 hari



Dokumen eksternal ttg tata naskah dinas dan ATK



Terbitnya SK



1 bulan



Dokumen eksternal ttg tata naskah dinas dan ATK



Terbitnya dokumen internal



Paraf



7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan. 1. Tidak ada kebijakan kapus tentang penempatan petugas di layanan obat 2. Ada dokumen yang dipersyaratkan dalam akreditasi