Format Rujukan Dan Rujuk Balik [PDF]

Citation preview

Divisi Regional Kantor Cabang



REGIONAL VI - SEMARANG PURWOKERTO



Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga SURAT RUJUKAN PESERTA No. Rujukan Puskesmas/Dokter Keluarga Kabupaten/Kota



: : :



Kode : Kode :



Kepada Yth. TS dr. Poli : Di RSU : Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita : Nama : Umur No. Kartu BPJS : Status Diagnosa : Telah diberikan : Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih



:



Tahun



(L / P)



:



Utama/Tanggungan



Salam Sejawat, ...........................



( ……………………………..



SURAT RUJUK BALIK Teman sejawat Yth. Mohon kontrol selanjutnya penderita : Nama



:



Diagnosa



:



Terapi



:



Tindak lanjut yang dianjurkan : Pengobatan dengan obat-obatan :



Perlu Rawat Inap



........................................................................... Kontrol kembali ke RS tanggal : ........................... Lain-lain : ...........................................................



Konsultasi selesai



............................, tgl ...................... Dokter RS,



( ………………………………………….



REGIONAL VI - SEMARANG



esmas / Dokter Keluarga



UJUKAN PESERTA



Salam Sejawat, ......................................



( ……………………………..)



T RUJUK BALIK



............................, tgl ........................ Dokter RS,



( …………………………………………. )