Format Surat Pernyataan Kesediaan FKTP [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Yang bertandatangan di bawah ini :



Nama



: Moh. Nuryanto, S.Pd.



Jabatan



: Pimpinan Klinik



Nama Faskes : Klinik Rawat Inap Bunda Amanah Alamat



: Jl. Raya Sukorame – Kedungadem No. 01 Sukorame - Lamongan



Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku terkait dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan. 2. Bersedia ikut serta memberikan informasi prosedur pelayanan kesehatan kepada seluruh Peserta JKN terdaftar pada FKTP. 3. Bersedia untuk mengikuti dan berpartisipasi dalam kegiatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan. 4. Bersedia berkomitmen terhadap pelaksanaan kesehatan JKN dengan landasan Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (KBPKP) selama periode 2019. Demikian pernyataan kesediaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Lamongan, 07 September 2018 Pimpinan Klinik RI Bunda Amanah



Moh. Nuryanto, S.Pd.