Format Telaah Rekam Medis Tertutup 2019 [PDF]

Citation preview

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP NAMA RUMAH SAKIT



:



ALAMAT RUMAH SAKIT



:



TANGGAL SURVEI



:



NAMA SURVEIOR



:



KATEGORI SURVEIOR



:



REKAM MEDIS : NOMER REKAM MEDIS :



I



II



III



IV



V



DIAGNOSA :



STD



DOKUMEN YANG DIMINTA



HPK 5



Persetujuan umum



HPK 5.2



persetujuan operasi dan tindakan invasif Persetujuan anestesi dan sedasi Persetujuan tranfusi dan produk darah persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi



HPK 6.4 PAB 5.1



Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik Risiko, keuntungan dan aneestesi alternative



PERSETUJUAN ( CONSENT ) Y T TDD Y T TDD



Y



T



TDD



Y



T TDD



Y T



TDD



Total Y/T



STD



PAB7.1



DOKUMEN YANG DIMINTA



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



T Y D D



T



TDD



Total Y/T



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



T Y D D



T



TDD



Total Y/T



Y



T



TDD



Y



T



T



TDD



Total Y/T



Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternative operasi ASESMEN



STD



AP.4



DOKUMEN YANG DIMINTA



Y



T



TDD



Y



Kebutuhan medis pasien Kebutuhan keperawatan pasien



AP1.EP1



Asesmen medis selama 24 jam, untuk penyakit akut di update jika berumur lebih dari 30 hari, dan penyakit kronis di update jika berumur 90 hari



Asesmen keperawatan selama 24 jam TELAAH MEDIS LANJUTAN STD



DOKUMEN YANG DIMINTA



AP.1.1 EP 4



Asesmen terdokumentasi selama 24 jam setelah masuk dirawat



AP.1.1 EP 5



Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi



Y



T



TDD



Y



T



TDD



TD D



Y



AP.1.4



Asesmen gizi dan status fungsional



AP.1.5



Asesmen nyeri saat masuk



STD



SKP 2



SKP 4



DOKUMEN YANG DIMINTA



TBAK/Read Back a. Tulis lengkap ( isi perintah, tgl, jam ) b. Nama & TT penerima perintah c. Baca ulang d. Konfirmasi pemberi perintah ( nama & TT ) Penandaan Lokasi operasi ( site marking )



SKP4.1



a. Sig-in ( isi, TT dan Nama ) b. Time Out ( isi, TT dan Nama ) c. Sig-out ( isi, TT dan Nama )



SKP 6



a. Asesmen awal risiko jatuh b. Asesmen ulang risiko jatuh ( perubahan kondisi ) c. Langkah langkah pencegahan



IPKP 5 Ep 4



Bukti verifikasi oleh DPJP terhadap SOAP oleh PPDS



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TD D



Y



T



TDD



Total Y/T



STD



DOKUMEN YANG DIMINTA



PKPO 4 EP 2



Daftar obat yang diminum sebelum dirawat ( riwayat pasien makan obat )



PKPO 4.3



Daftar obat yang diberikan dalam satu daftar



PKPO 7



Efek obat yang tidak diharapkan ( adverse effect )



PKPO 6.1 EP 2



Verifikasi 5 benar obat biasa rawat inap



PKPO 6.1 EP 3



Double checking pemberian obat yang perlu diwaspadai ( high alert )



MKE 8



Asesmen meliputi hal hal sebagai berikut : a. Budaya pasien dan keluarganya b. Tingkat pendidikan, bahasa c. Kendala emosional d. Kendala fisik dan kognitif e. Kesedian pasien menerima informasi rencana edukasi



MKE 11.12 MIRM 11.12



Bukti pemberian edukasi dan kolaboratif verifikasi edukasi Bukti edukasi lanjutan ( dirumah ) Pencatatan, tanggal, waktu, dari setiap entri data



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Total Y/T



STD



DOKUMEN YANG DIMINTA



AP.1.6



Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan meninggal



AP.1.6



Asesmen untuk kebutuhan khusus ( misal : gigi, pendengaran,DLL )



AP.4



Asesmen awal untuk rencana keluar / pemulangan pasien dari rumah sakit Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut ( SOAP )



AP.2.1 PAP.2.1



PPRA 4



MKE 8 PAB.3.2



Bukti direkam medis tentang perkembangan pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan verifikasi harian oleh DPJP bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penggunaan antibiotic sebagai terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien Aesesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga, rencana edukasi Asesmen prasedasi ( moderat daan dalam ) Monitoring selama sedasi kriteria sadar kembali



PAB.4



Asesmen pra anestesi dan pra-induksi



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T TDD



Y T



TDD



Total Y/T