Format Telaah Rekam Medis Tertutup [PDF]

Citation preview

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP



NAMA RUMAH SAKIT



:



ALAMAT RUMAH



:



SAKIT TANGGAL SURVEI



:



NAMA SURVEIOR



:



KATEGORI SURVEIOR



:



I



REKAM MEDIS :



II



III



IV



V



NOMER REKAM MEDIS :



DIAGNOSA :



PERSETUJUAN (CONSENT) STD



DOKUMEN YANG DIMINTA Y



HPK6.3



Persetujuan Umum



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Tot al Y/T



STD



DOKUMEN YANG DIMINTA Y



HPK6.4



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Tot al Y/T



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Tot al Y/T



Persetujuan operasi dan tindakan invasif Persetujuan Anestesi dan sedasi Persetujuan transfusi darah dan produk darah Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi



HPK.8



Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik



PAB5.1



Risiko, keuntungan dan anestesi alternative



PAB7.1



Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi



ASESMEN STD



DOKUMEN YANG DIMINTA Y



AP.1.3



Kebutuhan medis pasien



Kebutuhan keperawatan pasien AP1.4.1



Asesmen medis selama 24 jam, di update jika berumur lebih dari 30 hari Asesmen keperawatan selama 24 jam



T



TDD



Y



T



TDD



TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN STD



DOKUMEN YANG DIMINTA Y



AP.1.5



Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat



AP.1.5.1



Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi



AP.1.6



Asesmen gizi dan status fungsional



AP.1.7



Asesmen nyeri saat masuk



AP.1.9



Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan meninggal



AP.1.10



Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi, pendengaran, mata, dll)



AP.1.11



Asesmen



awal



untuk



rencana



keluar/pemulangan pasien dari rumah sakit AP.2



Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP)



PP.2.1



Ukuran keberhasilan dari rencana asuhan



PPK.2



Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga



PAB.3



Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam) Monitoring selama sedasi Kriteria sadar kembali



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Tot al Y/T



PAB.4



Asesmen pra anestesi dan pra-induksi



MPO.4



Daftar obat yang diminum sebelum dirawat



MPO.4.



Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam



3



medis



MPO.7



Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)



STD



DOKUMEN YANG DIMINTA Y



PPK.2.1



Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut : a. Budaya pasien dan keluarganya b. Tingkat pendidikan, bahasa c. Kendala emosional d. Kendala fisik dan kognitif e. Kesediaan pasien menerima informasi



MKI.19.



Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri



3



data



APK.1.1.



Pencatatan setiap keterlambatan tindakan



3 APK.2.1



Rencana asuhan pada pasien



APK.3.2.



Resume pulang memuat sebagai berikut:



1



a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama, sekunder bila ada) b.Temuan fisik penting dan lainnya



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Tot al Y/T



c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang e. Instruksi tindak lanjut (follow-up) APK.4.4



Rekam medik pasien dirujuk memuat: a. Nama rumah sakit yang menerima dan Nama orang yang menyetujui menerima b. Alasan pasien dirujuk c. Alasan lain pasien dirujuk d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien