Template Format Telaah Rekam Medis Akred [PDF]

Citation preview

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP



NAMA FASKES ALAMAT



: :



FASKES PRIMER TANGGAL : SURVEI NAMA SURVEIOR : KATEGORI SURVEIOR



:



I



REKAM MEDIS :



II



III



IV



V



NOMER REKAM MEDIS :



DIAGNOSA :



STD



PERSETUJUAN (CONSENT)



DOKUMEN YANG DIMINTA Y



T



TDD



Y



T



TDD Y



T



TDD Y



T



TDD



Y



T



TDD



Tot al Y/T



STD



Y



LKBP 7



T



TD D



Y



T



TDD



Y



T



TD D



Tot al Y/T



T



TD D



Y



T



TDD



Y



T



TD D



Tot al Y/T



DOKUMEN YANG DIMINTA T



TDD



Y



T



TDD Y



Persetujuan operasi dan tindakan Persetujuan anestesi dan sedasi Persetujuan transfusi darah dan produk darah Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi



STD



ASESM EN



DOKUMEN YANG DIMINTA Y



MPLK



Kelengkapan Identifikasi Pasien



8.4.3. LKBP



Anamnesis/Allo anamnesis



7.2.1.



7.3.1.



Riwayat Penyakit sebelumnya



7.3.1.



Riwayat Pengobatan sebelumnya



LKBP



Pemeriksaan Fisik



7.2.1. MPLK 8.1.4. MPLK



Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Pemeriksaan Penunjang Radiodiagnostik



T



TDD



Y



T



TDD



Y



8.3.4. LKBP



Kajian Sosial



7.2.1. LKBP



Kajian Keperawatan



7.2.2. 7.9.1.



Kajian Kebutuhan Nutrisi/Gizi



LKBP



Kajian Profesi Kesehatan lain



7.2.2.



STD



PENEGAKAN DIAGNOSIS, RENCANA ASUHAN, PELAKSANAAN, TINDAK LANJUT ASUHAN Tot DOKUMEN YANG DIMINTA Y



MPLK



Diagnosis Medis



8.4.4. MPLK



Diagnosis Keperawatan



8.4.4. LKBP



Rencana Pengobatan/Tindakan medis



7.4.3. LKBP



Rencana Asuhan Keperawatan



7.4.3. LKBP



Rencana Asuhan Gizi



7.4.3. LKBP 7.4.3.



Rencana Asuhan Profesi Kesehatan Lain



T



TDD Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



Y



T



TDD



al Y/ T



LKBP 7.6.1. LKBP



Dokumentasi Pengobatan/Tindakan yang diberikan Dokumentasimedis respons



7.3.1. LKBP 7.6.1. LKBP 7.3.1. LKBP 7.6.1.



terhadap pengobatan/tindakanAsuhan medis yang Dokumentasi Keperawatan Dokumentasiyang diberikan Respons terhadapasuhan keperawatan Dokumentasi asuhan gizi yang diberikan



LKBP



Dokumentasi respons terhadap



7.3.1.



asuhan gizi yang diberikan



LKBP



Dokumentasi Asuhan oleh Profesi



7.6.1.



Kesehatan lain



LKBP



Dokumentasi



7.3.1.



respons terhadap



LKBP



Dokumnetasiasuhan profesi anestesi



7.7.1



dan



sedasi



7.7.1



(jika dilakukan anestesi Respons terhadap anestesi dan sedasi



MPLK



Dokumentasi efek samping obat



LKBP



8.2.4. MPLK 8.3.4.



Dokumentasi KTD



LKBP



Rujukan



7.5.2.



Informasi alasan rujukan Tempat tujuan rujukan Waktu rujukan Persiapan rujukan



LKBP



Resume klinis



7.5.3. Kondisi pasien Prosedur/tindakan yang dilakukan Kebutuhan pelayanan lebih lanjut 7.3.1



Dokumentasi ttg



tenaga



professional kompeten yang memberikan layanan