Format Ukk [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POS UPAYA KESEHATAN KERJA POS UKK



:



DESA/KELURAHAN



:



PUSKESMAS



:



KECAMATAN



:



KAB/KOTA



:



TGL PENSTRATAAN



:



NO



VARIABEL



I KELEMBAGAAN POS UPAYA KESEHATAN KERJA (UKK) a. SK Kelembagaan Pos UKK



b. Struktur Organisasi Pos UKK



II PENGELOLAAN POS UKK A. INPUT 1. Ruangan a. Pos UKK



b. Fasilitas sanitasi - Air Bersih - Jamban - Tempat sampah - SPAL 2. Tenaga Pengelola a. Jumlah Kader



b. Jumlah Kader Terlatih



3. Peralatan a. P3K - Kit



STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN



- Ada - Tidak Ada



5 0



- Ada - Tidak Ada



5 0



- tersendiri - jadi satu dengan lain



2 0



-



3 2 1 0



Ada 4 Ada 2 - 3 Ada 1 Tidak ada



-     > 5 Orang -     3 - 5 Orang -     1-2 Orang



3 2 1



-     > 5 Orang -     3 - 5 Orang -     1-2 Orang



3 2 1



- Ada - Tidak Ada



2 0



b. Contoh APD Pekerja



- Ada - Tidak Ada



2 0



c. Buku Panduan



- Ada



2



d. Timbangan badan



NO



VARIABEL



- Tidak Ada



0



- Ada - Tidak Ada



2 0



STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN



e. Mebelair (minimal meja kursi)



- Ada - Tidak Ada



2 0



f. Media Penyuluhan/KIE



- Ada - Tidak Ada



2 0



4. Pembiayaan - Biaya Operasional Pos UKK



-   Swadaya -   Swadaya + Anggaran



3 2



Desa/ Pemerintah -   Anggaran



1



Desa/Pemerintah - Biaya Kesehatan (Dana Sehat)



B PROSES 1. Hari Buka dalam seminggu



2. Jenis Pelayanan a. Promotif - Penyuluhan ·      Penyuluhan APD ·      Penyuluhan Gizi ·      Lain-lain



- Ada - Tidak Ada



2 0



-     6 - 7 hari -     4 - 5 hari -     1 - 3 hari



4 3 2



-     10 - 12 kl / thn -      7 - 9 kl / thn -      4 - 6 kl / thn -      < 4 kl / thn



5 3 2 1 0



- Tidak ada



- Promosi Kesehatan lainnya b. Preventif - Pemeriksaan kesehatan - Penggunaan APD oleh anggota kelompok



-     2 kegiatan -     1 kegiatan -     Tidak ada



5 3 0



c. Pengobatan - P3K - P3P - Rujukan



-     3 kegiatan -     2 kegiatan -     1 kegiatan -     Tidak ada



4 3 2 0



-     Ada -     Tidak ada



3 0



3. Kemitraan



4. Pertemuan Rutin



a. Pertemuan Pengurus dengan anggota



- Bulanan - Tribulanan - Semesteran - Tahunan - Tidak ada



4 3 2 1 0



b. Pertemuan pengurus dengan pengusaha



- Bulanan - Tribulanan - Semesteran - Tahunan - Tidak ada



4 3 2 1 0



NO



VARIABEL 5. Pencatatan a. Inventaris peralatan



STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN



-     4 - 6 macam -     1 - 3 macam -     Tidak ada



3



-     0-25 % -     26-50 % -     51-75 % -     76-100%



pekerja pekerja pekerja pekerja



4 3 2 1



b. Konsultasi



-     76-100% pekerja -     51 - 75 % pekerja -     26 - 50 % pekerja -     0 - 25 % pekerja



5 4 3 2



2. Jumlah APD yang diberikan untuk anggota dan digunakan



-    76 % -100 % jml pekerja -    50 % – 75 % jml pekerja -    < 50 % jumlah pekerja



4 3 2



b. Buku Tamu c. Kunjungan d. Kegiatan e. Notulen rapat f. Arsip C OUTPUT 1. Jumlah pekerja yang mamanfaatkan Pos UKK (∑ Kunjungan) a. Pengobatan



2 0



3. Rekomendasi Rapat



- Ada, lengkap - Ada tidak lengkap - Tidak ada



4 2 0



4. Visualisasi Data



- Ada - Tidak ada



5 0



5. Cakupan Dana Sehat



7. Hasil Kemitraan



TOTAL SKOR



-    76 % -100 % jml pekerja -    50 % – 75 % jml pekerja -    < 50 % jumlah pekerja Ada, dengan : - Non Kesehatan - Kesehatan & Non Kesehatan - Kesehatan



4 2 1



4 3 2 100