Formularium 2022 [PDF]

Citation preview

FORMULARIUM RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM TAHUN 2022



RS. UNIVERSITAS MATARAM MATARAM 2022



SAMBUTAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM Dengan mengucap syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, kita sambut dengan baik penerbitan Formularium Obat Rumah Sakit Universitas Mataram tahun 2022. Buku Formularium Obat ini merupakan pemutakhiran item obat yang akan digunakan untuk pasien di RS Universitas Mataram. Penyusunan Formularium Obat ini dilakukan oleh Komite Farmasi dan Terapi berdasarkan perkembangan Formularium Nasional, E-catalog dan masukan dari klinisi dan SMF terkait. Formularium ini dapat digunakan sebagai pedoman bagi para Dokter Penanggung Jawab Pasien serta para peserta didik untukmemenuhi kebutuhan pelayanan obat bagi pasien di RS Universitas Mataram. Dengan demikian, peningkatan mutu pelayanan sesuai dengan visi dan misi yang telah ditetapkan RS Universitas Mataram dapat diwujudkan. Akhirnya ucapan selamat dan penghargaan ditujukan kepada semua pihak terutama Komite Farmasi dan Terapi yang telah menyelesaikan Formularium Obat RS Universitas Mataram tahun 2022 dengan sebaik-baiknya. Mataram, 26 Januari 2022 Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram



dr. Ahmad Taufik S. Sp.OT NIP. 198103312006041002



1



KATA PENGANTAR Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan nikmat yang tiada putus-putusnya sehingga penyusunan Formularium Obat Rumah Sakit Universitas Mataram tahun 2022 ini terselesaikan dengan baik dan lancar. Revisi Formularium Obat merupakan salah satu tugas anggota Komite Farmasi dan Terapi (KFT) untuk membantu Pimpinan Rumah Sakit dalam menentukan kebijakan penggunaan obat dan pengobatan secara rasional. Atas persetujuan Pimpinan Rumah Sakit dan hasil rapat KFT, maka ditetapkan bahwa Formularium Rumah Sakit disusun berdasarkan Daftar Obat Essensial (DOEN), Formularium Nasional (Fornas) beserta perubahannya, E-catalog obat dan obat-obat di luar Fornas/Perubahan Fornas yang diusulkan oleh SMF/DPJP untuk dimasukkan ke dalam Formularium Obat Rumah Sakit. Formularium yang telah disusun ini merupakan perwujudan kesepakatan dalam pilihan obat dan kebutuhan informasi SMF/Instalasi mengenai obat yang digunakan untuk pasien di Rumah Sakit Universitas Mataram. Oleh karena itu, ketaatan dan kedisiplinan penulisan resep obat-obatan yang ada di dalam Formularium Obat Rumah Sakit adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah dibuat. Atas kerja sama yang baik selama ini dari seluruh anggota KFT dengan SMF/Instalasi serta semua pihak yang telah memberikan bantuan hingga penerbitan Formularium Obat ini dapat terlaksana, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Dan dengan selalu berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, kami selalu terbuka untuk pengkajian ulang dan revisi demi kesempurnaan Formularium Obat Rumah Sakit. Semoga dengan terbitnya formularium obat ini mutu pelayanan di Rumah Sakit Universitas Mataram akan lebih meningkat. Mataram, 30 Januari 2022 Ketua Komite Farmasi dan Terapi



Dr. dr.Indah Sapta Wardani, Sp.PD, FINASIM.



2



KEPUTUSAN DIREKTUR RS UNIVERSITAS MATARAM NOMOR : / / /2022 TENTANG FORMULARIUM OBAT RUMAH SAKIT TAHUN 2021 RS UNIVERSITAS MATARAM DIREKTUR RS UNIVERSITAS MATARAM MENIMBANG



MENGINGAT



: a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan untuk menjamin ketersediaan obat bagi pasien di RS. Universitas Mataram , maka perlu dibuat Formularium Obat Rumah Sakit di RS Universitas Mataram; b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RS Universitas Mataram. : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian; 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.01.07/Menkes/200/2020 Tentang Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit 5. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan RI dan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 394 / MENKES / SK / VII / 1981 tentang Pengadaan Obat untuk Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah Pusat dan Daerah; 6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 01. 07 / MENKES / 395/ 2017 tentang Daftar Obat Essensial Nasional 2017; 7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 02.02 / MENKES / 523 / 2015 tentang Formularium Nasional;



3



8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 02.02 / MENKES / 524 / 2015 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Formularium Nasional; 9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 02.02 / MENKES / 137 / 2016 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 02.02 / MENKES / 523 / 2015 tentang Formularium Nasional 10. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Nomor HK. 00.06.3.3.6275 tentang Pedoman Kerja Untuk Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit. MEMUTUSKAN MENETAPKAN PERTAMA KEDUA



KETIGA KEEMPAT



KELIMA



: : Memberlakukan Formularium Obat Rumah Sakit Tahun 2022 sebagai acuan pelayanan pemberian obat di RS Universitas Mataram; : Isi Formularium Obat Rumah Sakit akan ditinjau dan disempurnakan terus menerus oleh Komite Farmasi dan Terapi RS Universitas Mataram untuk disesuaikan dengan perkembangan yang ada; : Mewajibkan semua tenaga medis yang menulis resep obat sesuai dengan yang tercantum dalam Formularium Obat Rumah Sakit Tahun 2022; : Dengan dikeluarkannya keputusan ini, maka Keputusan Direktur RS Universitas Mataram tentang Pemberlakuan Formularium Rumah Sakit sebelumnya dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. DITETAPKAN DI : MATARAM PADA TANGGAL: 1 Februari 2022 Direktur RS Universitas Mataram



dr. Ahmad Taufik S. Sp.OT NIP. 198103322006041002



4



INFORMASI UMUM 1. Formularium Obat Rumah Sakit Formularium Obat Rumah Sakit merupakan daftar obat yang disepakat beserta informasinya yang harus diterapkan di RS Universitas Mataram. Formularium Obat Rumah Sakit disusun oleh Komite Farmasi dan Terapi berdasarkan Daftar Obat Essensial Nasional (DOEN). Formularium Nasional beserta perubahannya, E-Catalog, dan disempurnakan dengan mempertimbangkan obat lain yang diusulkan oleh SMF/DPJP yang terbukti secara ilmiah dibutuhkan untuk pelayanan di rumah sakit. Penyusunan Formularium Obat Rumah Sakit juga mengacu pada pedoman pengobatan yang berlaku. Penerapan Formularium Obat Rumah Sakit harus selalu dipantau. Hasil pemantauan dipakai untuk pelaksanaan evaluasi dan revisi agar sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran. 2. Tata cara penulisan resep 2.1 Resep yang berlaku di RS Universitas Mataram hanyalah resep dari RS Universitas Mataram 2.2 Resep ditulis oleh dokter yang namanya tercantum dalam daftar staf medis yang berhak menulis resep; 2.3 Resep harus ditulis dengan jelas, dapat terbaca, dan lengkap memuat nama dokter, tanggal penulisan resep, paraf dokter dan informasi spesifik pasien meliputi : nama pasien, nomor rekam medik, umur, berat badan (pasien anak), nama obat, dosis, rute pemberian, frekuensi/waktu pemberian, dan alergi; 2.4 Sebelum menuliskan resep, dokter harus memperhatikan tiga kemungkinan : kontraindikasi, interaksi obat, dan reaksi alergi; 2.5 Menggunakan istilah dan singkatan yang ditetapkan rumah saki dan tidak boleh menggunakan singkatan yang dilarang (tersedia daftar singkatan yang digunakan dan dilarang di RS Universitas Mataram 5



2.6 Resep obat narkotika dan psikotropika harus menggunakan resep asli dokter dengan mencantumkan nama lengkap dokter, tanda tangan dokter; nama pasien dan alamat pasien; 2.7 Untuk pasien rawat inap, tiap resep yang diterima hanya mencakup pengobatan maksimum selama 3 (tiga) hari; 2.8 Untuk pasien rawat jalan (kronis), tiap resep yang diterima hanya mencakup pengobatan maksimum selama 30 (tiga puluh) hari. 3. Tata cara pengusulan obat di luar formularium rumah sakit 3.1 Apabila atas dasar pertimbangan medis untuk seorang pasien ada alasan yang rasional untuk pemakaian obat yang tidak tercantum dalam Formularium Obat Rumah Sakit, dapat dimintakan persetujuan dari Direktur RS Universitas Mataram, yang dalam hal ini diwakilkan kepada Komite Farmasi dan Terapi, oleh kepala SMF yang bersangkutan, dengan dilengkapi data yang diperlukan untuk pertimbangan. 3.2 Obat yang tidak tercantum dalam Formularium Rumah Sakit dan di kemudian hari dipandang perlu untuk dicantumkan dalam Formularium Obat Rumah Sakit, dapat diusulkan oleh kepala SMF kepada Direktur RS Universitas Mataram melalui Komite Farmasi dan Terapi. 4. Pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi dilakukan untuk menunjang keberhasilan penerapan formularium sekaligus dapat mengidentifikasi permasalahan potensial dan strategi penanggulangan yang efektif. Hal ini dapat dicapai melalui koordinasi, supervisi, pemantauan dan evaluasi penerapan formularium.



5. Revisi Formularium Obat 6



Formularium Obat perlu direvisi dan disempurnakan secara berkala. Revisi tidak hanya untuk menyesuaikan dengan kemajuan ilmu pengetahuan, tetapi juga untuk kepraktisan dalam penggunaan dan penyerapan yang disesuaikan dengan tenaga kesehatan dan sarana. pelayanan kesehatan yang ada. Penyempurnaan Formularium Obat dilakukan secara terus menerus dengan usulan materi dari SMF/DPJP. Kriteria penambahan dan pengurangan nama generik dalam formularium obat : a. Memiliki rasio manfaat dan resiko yang paling menguntungkan bagi pasien; b. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan penyimpanan; c. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh penderita; d. Bila terdapat lebih dari satu pilihan, yang memiliki efek terapi yang serupa, pilhan dijatuhkan kepada :  Obat yang sifatnya paling diketahui berdasarkan data ilmiah;  Obat dengan sifat farmakokinetik yang paling menguntungkan;  Obat yang stabilitasnya lebih baik;  Mudah diperoleh;  Obat yang telah dikenal. e. Obat yang baru diusulkan harus memiliki bukti ilmiah terkini (evidence based medicine), telah jelas efikasi dan keamanan, serta keterjangkauan harganya. Dalam hal ini obat yang telah tersedia dalam nama generik menjadi prioritas pemilihan. KETENTUAN REDAKSIONAL 1. SUSUNAN 1.1. Formularium Obat Rumah Sakit disusun berdasarkan ketentuan pada Buku Daftar Obat Essensial Nasional Tahun 2017, Formularium Nasional Tahun 2016 beserta perubahannya, Ecatalog obat, dan usulan dari SMF/DPJP. Obat dikelompokkan berdasarkan kelas, subkelas farmakoterapi.



7



1.2. Bentuk sediaan, kekuatan sediaan yang tercantum dalam Formularium Obat Rumah Sakit adalah mengikat. 2. TATA NAMA 2.1. Nama obat ditulis dengan nama generik sesuai dengan Farmakope Indonesia Edisi IV Tahun 1995. 2.2. Obat yang sudah lazim digunakan dan tidak mempunyai nama



generik,



ditulis dengan nama lazim. Misalnya : garam oralit. 2.3. Obat kombinasi ditulis dengan nama generiknya masing-masing komponen zat berkhasiatnya disertai kekuatan masing-masing komponen. 2.4. Untuk beberapa hal yang dianggap perlu, nama sinonim ditulis diantara tanda kurung. 3. PENGERTIAN DAN SINGKATAN A. Pengertian 1. Bentuk sediaan Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses pembuatan obat tersebut dalam bentuk seperti yang akan digunakan, misalnya : tablet salut enterik, injeksi intravena. 2. Kekuatan sediaan Kekuatan sediaan adalah kadar zat berkhasiat dalam sediaan obat jadi. Kekuatan sediaan dalam bentuk garam atau esternya, maka garam atau esternya dicantumkan dalam tanda kurung, misalnya : amilorid tablet 5 mg (hidroklorida). Sedangkan untuk kekuatan kandungan zat sebagai, misalnya : klorokuin tablet 150 mg (sebagai fosfat). 3. Kemasan Kemasan adalah wadah kecil yang berhubungan langsung dengan obat.



8



B. Singkatan Amp : ampul Btl : botol Bls : blister ih : inhalasi inj : injeksi inj dlm minyak : injeksi dalam minyak i.a. : injeksi intraarteri infiltr : injeksi infiltrasi i.k. : injeksi intrakutan i.m. : injeksi intramuskular i.v.



: injeksi intravena



s.k.



: injeksi subkutan



kaps



: kapsul



kapl



: kaplet



lar



: larutan



lar rektal



: larutan rektal



lar infus



: larutan infus



serb



: serbuk



serb aktif



: serbuk aktif



serb inj



: serbuk injeksi



serb inj i.v.



: serbuk injeksi intravena



serb kering



: serbuk kering



sir



: sirup



sir kering



: sirup kering



sup



: supositoria



susp



: suspensi



9



tab



: tablet



tab scored



: tablet dengan tanda belah



tts



: tetes



C. Lain-lain Penulisan informasi pada kolom keterangan dimaksudkan untuk obat-obat dengan pemakaian sebagai berikut : 1. Diperlukan pemantauan terhadap kemungkinan timbulnya efek samping 2. Pembatasan indikasi 3. Terbatasnya untuk kasus-kasus tertentu 4. Diperlukan monitoring ketat atau pertimbangan medis 5. Diperlukan perhatian terhadap sifat/cara kerja obat 6. Diperlukan cara atau perlakuan khusus 7. Diperlukan fasilitas tertentu



PETUNJUK PENGGUNAAN FORMULARIUM OBAT Buku Formularium Obat edisi tahun 2019 dibagi menjadi 2 bagian: A. Berisi informasi umum B. Berisi daftar obat formularium yang terdiri dari:  Kolom NO KELAS TERAPI berisi kode kelas terapi yang mengacu pada kode dalam Formularium Nasional (dengan modifikasi).  Kolom No Urut Obat, dimaksudkan adalah nomor urut obat dari subkelas terapi.  Kolom NAMA GENERIK berisi nama generik obat.  Kolom BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN berisi bentuk sediaan dan kekuatan sediaan obat. 



Kolom NAMA E-Catalog - DAGANG berisi, nama e-catalog, dan nama dagang produk obat yang disetujui masuk dalam formularium obat. 10



 Kolom KETERANGAN berisi Restriksi (Pembatasan penggunaan hanya untuk indikasi tertentu atau di tempat pelayanan) dan Jumlah Maksimal yang dapat digunakan.



11



DAFTAR ISI SAMBUTAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM.............1 KATA PENGANTAR..................................................................................................2 KEPUTUSAN DIREKTUR RS UNIVERSITAS MATARAM.................................3 DAFTAR ISI..............................................................................................................12 ANALGESIK, ANTIINFLAMASI, ANTIPIRETIK, ANTIPIRAI...........................14 ANALGESIK NARKOTIK.......................................................................14 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRETIK...........................................................................................14 ANTIPIRAI...............................................................................................15 NYERI NEUROPATIK.............................................................................16 ANESTETIK..............................................................................................................16 ANESTETIK LOKAL...............................................................................16 ANESTETIK UMUM................................................................................16 PROSEDUR PERI OPERATIF.................................................................16 ANTI ALERGI DAN OBAT untuk ANAFILAKSIS................................................17 ANTIDOT DAN OBAT UNTUK KERACUNAN....................................................17 ANTIEPILEPSI –ANTIKONVULSI.........................................................................17 ANTIINFEKSI...........................................................................................................18 ANTIHELMINTIK....................................................................................18 ANTIBAKTERI.........................................................................................18 AMINOGLIKOSIDA................................................................................19 CHLORAMPHENICOL............................................................................19 MAKROLIDA...........................................................................................20 QUINOLON..............................................................................................20 TETRACYCLIN........................................................................................20 TRIMETOPRIM/ SULFAMETOXAZOLE..............................................20 PENGGUNAAN KHUSUS.......................................................................21 ANTITUBERCOLOSIS............................................................................21 ANTISEPTIK SALURAN KEMIH..........................................................22 ANTIFUNGI..............................................................................................22 ANTIAMOEBA.........................................................................................22 ANTIMALARIA.......................................................................................23 ANTIVIRUS..............................................................................................23 ANTIMIGRAIN DAN ANTIVERTIGO...................................................................23 ANTIPARKINSON....................................................................................................23 DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI..............................................................23 KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI.....................................................24 PENGGANTI PLASMA............................................................................................24 ANTIDIABETIK........................................................................................................24 HORMON dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS..............................25



12



DIURETIK.................................................................................................................25 KORTIKOSTEROID.................................................................................................25 KARDIOVASKULER...............................................................................................26 ANTI AGREGASI PLATELET...............................................................................27 SYOK KARDIOGENIK............................................................................................27 ANTIHIPERLIPIDEMIA..........................................................................................27 OBAT KULIT dan TOPIKAL...................................................................................28 ANTIACNE...............................................................................................28 ANTIMIKROBA.......................................................................................28 ANTIFUNGI..............................................................................................28 ANTINFLAMASI.....................................................................................29 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK................................................29 LAINNYA.................................................................................................29 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI.............................................................29 ORAL.........................................................................................................29 PARENTERAL.........................................................................................30 OBAT MATA............................................................................................................33 ANESTETIK LOKAL/TOPIKAL.............................................................33 ANTIINFEKSI...........................................................................................33 ANTIINFLAMASI....................................................................................34 MIDRIATIK..............................................................................................34 MIOTIK DAN ANTI GLAUKOMA........................................................34 LAIN-LAIN...............................................................................................34 OKSITOSIN DAN RELAXAN UTERUS.................................................................35 PSIKOFARMAKA....................................................................................................35 RELAKSAN OTOT...................................................................................................35 OBAT SALURAN CERNA.......................................................................................36 ANTI ULKUS............................................................................................36 ANTI EMETIK..........................................................................................37 ANTIHEMOROID....................................................................................37 ANTISPASMODIK...................................................................................38 ANTIDIARE..............................................................................................38 KATARTIK...............................................................................................38 OBAT SALURAN NAFAS.......................................................................................38 ANTI ASMA.............................................................................................38 MUKOLITIK DAN EKSPEKTORAN.....................................................39 DEKONGESTAN......................................................................................39 OBAT SISTEM IMUN..............................................................................................39 ANTISEPTIK.............................................................................................................40 OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG TENGGOROKAN......................................40 VITAMIN, MINERAL DAN FOOD SUPLEMENT................................................40 LAMPIRAN...............................................................................................................43



13



NO.



I 1. 1.1 1. 2.



3.



4. 1.2 1.



2. 3. 4.



5. 6.



NAMA GENERIK



BENTUK NAMA E- KETERANGA BPJS SEDIAAN DAN KATALOGN KEKUATAN NAMA SEDIAAN DAGANG II III IV V ANALGESIK, ANTIINFLAMASI, ANTIPIRETIK, ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK Fentanil Inj. i.m. / i.v. 0,05 (Fentanil 0,05 √ mg/ml, amp. 10 mL mg/ml 10 mL) Fentanyl Kodein Tab. 10 mg, 20 mg (Kodein 10 mg, √ Kodein 20 mg) Codein, Codipront Tablet Morfin Hcl Inj. i.m. / i.v. / s.k. (-) Morphine √ 10 mg/mL, 20 mg/mL, amp. 1 mL Petidin Inj. i.m. / i.v. / s.k. (-) Pethidin √ 50 mg/mL, amp. 2 mL ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRETIK Asam Mefenamat Cap 500 mg (Asam Mefenamat √ 500 mg) Asam Mefenamat, Mefinal, Lapistan Antalgin Tab. 500 mg (-) Antalgin Dexketoprofen Tab. Salut 25 mg (-) Tofedex tab Ibuprofen Tab. 200 mg, 400 (-) Ibuprofen √ mg Sir. 100 mg/ 5mL, (-) Bufect Syr √ btl. 60 mL Bufect Forte Syr Sir. 200 mg/ 5mL, btl. 60 mL Supp. 125 mg (-) proris Kalium Diklofenak Tab. 25 mg; 50 mg Kalium Diklofenak 25 Mg Ketoprofen Tab. 50 mg, 100 Ketoprofen mg, Inj 100 mg/ 2mL Ketoprofen √ Sup 100 mg Protofen 2 sup/hari, maks √ 14



7.



Ketorolac



Inj. i.v. 30 mg/mL



8.



Meloxicam



Tab. 10 mg Tab. 7,5 mg, 15 mg



9. 10.



Metamizole Natrium Diklofenak



Inj. 500 mg/mL Tab. Salut Enterik 25 mg, 50 mg



11.



Paracetamol



Tab. 500 mg, 650 mg Sir. 120 mg/ 5mL, btl. 60 mL Drop 100mg/mL, btl 15 mL Infus 1000 mg/mL



12



Paracetamol/ Tramadol



13.



Tramadol



Rectal cream 125 (-) Dumin mg/2.5 mL, 250 mg/ 4 mL Tab. 325 mg/37,5 (-) Analtram, mg Santramol Kap. 50 mg; Tab. Retard 100 mg Inj. 50 mg/mL



1.3 1.



ANTIPIRAI Alopurinol



(-) Ketorolac, Rativol Ketorolac, Rativol Meloxicam 7,5 Mg, Ostelox 7,5 Mg, Meloxicam 15 Mg, Ostelox 15 Mg Santagesic (Natrium Diklofenak) Natrium Diklofenak, Flamar (Paracetamol) Sanmol, Sanmol F (Paracetamol) Sanmol (Paracetamol) Sanmol (Paracetamol) Sanmol



√ -



√ √



√ √ √ Hanya untuk pasien di ruang perawatan intensif yang memerlukan analgesik berkelanjutan.



√



-



(Tramadol) Tramadol, Tradosik (Tramadol) Tramadol, Tradosik



Tab. 100 mg, 300 (Alopurinol) 15



3 hari. 2-3 amp/hari, maks. 5 hari.



√ √



Tidak



untuk



√



mg



Allopurinol mg, 300 mg



2. 1.4 1. 2.



Kolkisin Tab. 500 mcg NYERI NEUROPATIK Amitriptilin Tab. 25 mg Carbamazepin Tab. 100 mg



3.



Gabapentin



4. 2. 2.1 1.



Pregabalin ANESTETIK ANESTETIK LOKAL Lidocain HCl 2% Inj. 2%, amp. @2 mL(infiltr.) Inj. 5% + glucosa(dextrose) 5% Epinephrine/ Inj. 12,5 mcg/20 mg Lidocain Amp. 2 mL



2.



3.



4. 2.2 1.



2. 3.



4.



100 nyeri akut



(L-Cisin)



Amitriptilin (Carbamazepin) Karbamazepin, Bamgetol Cap. 100 mg, 300 (Gabapentin) mg Gabapentin Cap. 75 mg, 150 mg Pregabalin (Lidocain) Lidocain (-) Lidodex



(Lidokain inj 2% + Ephineprin 1:80.000) Pehacain Bupivakain Inj. p.v. 0,5% (HCl), Bupivakain vial 20 mL (Heavy) Inj 0,5% Bupivakain spinal (HCl) + glukosa 8%, amp. 4 mL Levobupivacain Inj 5 mg/mL Levica ANESTETIK UMUM Isoflurane Lar. ih 100 mL, 250 (Terrel 100 mL, mL Isoflurane 250 mL) Isoflurane, Terrel Ketamine Inj. i.v. 100 mg/mL, (-) KTM vial 10 mL Propofol Inj. 1% i.v. bolus (Propofol) (20 Recofol mL, 50 mL; 20 mg/mL (50 mL) Sevoflurane Cairan ih, Lar. 250 (Sevofluran) 16



√ √ √ √ √ √ √



√ √ √



√ √



√



2.3 1. 2.



3. 1.



2. 3. 4. 5. 4. 1.



2. 3. 4.



5. 5. 1.



mL Sevodex PROSEDUR PERI OPERATIF Atropin Sulfat Inj. 0,25 mg/mL, (Atropin) Atropin amp.1 mL Midazolam Inj. i.v. amp. 5 mg/5 (Midazolem) mL Sedacum Inj. i.v. amp. 15 (Midazolam) mg/5 mL Sedacum ANTI ALERGI DAN OBAT untuk ANAFILAKSIS Cetirizine Tab. 10 mg (Setirizine) Cetirizine, Tiriz Sir. 5 mg/5 mL (Setirizine) Cetirizine Drops (-)Cetirizine, Tiriz Chlorfeniramin Tab. 4 mg (Klorfeniramin Maleat Maleat (CTM)) CTM Diphenhydramin Inj. 10 mg/mL (Diphenhydramin) (HCl), Amp 1 mL Dipenhydramin Mebhidrolin Tab. 50 mg (-) Histapan, Interhistin Levocetrizin Tab 50 mg (-) Levoceterizin ANTIDOT DAN OBAT UNTUK KERACUNAN Calcium Gluconas Inj. i.v. 100 mg/mL, (Calcium amp. 10 mL gulconas) Calcium Gluconas Ephedrine Inj. 50 mg/mL Amp. (Ephedrin) 1 mL Ephedrin Naloxon



Inj. 0,4 mg/mL (Nokoba) Nokoba (HCl), amp. 2 mL Natrium bicarbonat Tab. 500 mg (Natrium Bicarbonat) Natrium Bicarbonat Inj. i.v. 8,4%, vial Meylon (Meylon) 50 mL Neostigmin Inj. 0,5 mg/mL (-) Neostigmin ANTIEPILEPSI –ANTIKONVULSI Carbamazepin Tab. 100 mg (Carbamazepin) Karbamazepin, 17



√ √ √ √ √ √ √ √



√ √ √



√ √ √



2.



Diazepam



3.



Magnesium sulfat



4.



Phenobarbital



5.



Phenitoin



6.



Valproat



Inj. i.v. 5 mg/mL Lar. Rektal 5 mg/tube 2,5 mL; 10 mg/tube 2,5 mL Inj. i.v. 20%, amp. 25 mL; 40%, amp. 25 mL Tab. 30 mg, 100 mg Inj. 50 mg/mL Kaps. 100 mg



√



(-) Fenobarbital (-) Fenobarbital (Fenitoin) Phenytoin, Kutoin Inj. i.v. 50 mg/mL (Phenitoin) Phenytoin Tab. salut 250 mg (Valproat) Depakote Tab. SR 250 mg, (Valproat) 500 mg Depakote SR Sir. 250 mg/5 mL (Valproat)



√ √ √



(Albendazole) Albendazole (Pirantel pamoat) Pirantel Pamoat



√



ANTIINFEKSI ANTIHELMINTIK Albendazole Tab. 400 mg



2.



Pirantel Pamoat



Tab. 250 mg



6.2 6.2.1 1.



ANTIBAKTERI BETA LAKTAM Amoxicilin Anhidrat



Kapsul 500 mg



Amoxicilin/ Asam Clavulanat



√



(Stesolid Rectal Tube) Stesolid Rectal Tube (MgSO4 OTSU) MgSO4



6. 6.1 1.



2.



Bamgetol (-) Valisanbe



(Amoxicillin) Amoxicillin, Amoxsan, Lapimox Drop 100 mg/mL (-) Amoxsan Sirup kering 125 (Amoxicillin) mg/5 mL, 250 mg/5 Amoxicillin, mL Amoxsan, Amoxsan F Kapl. Amoksisilin Amoxiclav, 500 mg (+ Asam Claneksi, Klavulanat 125 mg) Aclam Injeksi 1 gram (-) Claneksi 18



√



√ √ √ √



√



√



√ √



-



3.



Ampicillin



4.



Ampisillin/ Sulbactam Cefadroksil



5.



6.



Cefazolin



7.



Cefixim



Sirup kering 125 (-) Claneksi, mg/5 mL; 250 mg/5 Aclam Claneksi mL Forte, Aclam Forte Serb. Inj. 1 g/vial (Ampicillin) Ampicillin Vial 750 mg, 1,5 g (Bactesyn) Bactesyn Kaps. 500 mg (Cefadroxyl) Cefadroxil Syr. Kering 125 (Cefadroxyl) mg/5 mL, 250 mg/5 Cefadroxil, Cefat, mL, btl 60 mL Lapicef Serb. Inj. 1 g (Cefazolin) Cefazol Kaps. 100 mg, 200 (Cefixime) mg Cefixim, Cefila, Sporetic Sirup kering 100 (Cefixime) mg/5 mL Cefixim, Cefila, Sporetic Serbuk Inj. 500 Cefoperazonemg/500 mg/vial Sulbactam) CefoperazonSulbactam, Cefobactam Inj. 500 mg/vial; (Cefotaxim) 1.000 mg/vial Cefotaxim, Taxegram, Lapixime Serb. Inj. i.v. 1 (-) Ceftriaxon, gr/via Terfacef



8.



Cefoperazon/ Sulbactam



9.



Cefotaxim



10.



Ceftriaxon



6.2.2 1.



AMINOGLIKOSIDA Gentamisin Inj. 10 mg/mL; 40 (Gentamycin) mg/ml Gentamycin, Sagestam, Ottogenta Amikasin Inj. (Amikasin) Amikasin MAKROLIDA Azithromycin Tab. 250 mg, 500 (Azithromycin) mg Azithromycin



2. 6.2.3 1.



19



-



√ √ √ √ √ √ √ √



√



√ √



√ √



Susp. 200 mg/5 mL 2.



Clindamycin



3.



Erythromycin



6.2.4 1.



2.



QUINOLON Ciprofloxacin



Levofloksasin



(Azithromycin) Azithromycin Kap. 150 mg, 300 (Clindamycin) mg Clindamycin Tab./Kaps. 250 mg, (Erythromycin) 500 mg Erythromycin, Erysanbe Syr. 200 mg/5 mL, (Erythromycin) btl. 60 mL Erythromycin, Erysanbe Erysanbe F



√



Tab. 500 mg



(Ciproflaxin) Ciprofloxacin, Baquinor Infus 200 mg/100 (Ciproflaxin) mL Ciprofloxacin, Tab. 500 mg (Levofloxacin) Levofloxacin Inf. 500 mg/100 (Levofloxacin) mL, Levofloxacin 750 mg/150 mL



√



Kap. 50 mg



√



6.2.5 1.



TETRACYCLIN Doxycyclin



6.2.6 1.



TRIMETOPRIM/ SULFAMETOXAZOLE Kotrimoksazol : Tab. 400 mg/80 mg (Cotrimoxazole) Sulfametoksazol/ Cotrimoxazole Trimetoprim Susp. 200 mg/40 mg (Cotrimoxazole) (per 5 mL) Cotrimoxazole PENGGUNAAN KHUSUS Meropenem Inj. i.v. vial 1 g (Meropenem) Meropenem, Merosan



6.2.7 1.



2.



Pirimetamin



√ √ √



√ √ √



(Doxycyclin) Doxycyclin



Tab. 25 mg



(-) Primet



20



√ √ Hanya untuk ESBL postif atau hasil kulur menunjukkan bakteri hanya sensitif dengan meropenem Untuk toksoplasmosiss erebral/ retinitis pada



√



√



3.



Sulfadiazin



Tab. 500 mg



4.



Sulfazalasin



Tab. 500 mg



6.2.9 1.



ANTITUBERCOLOSIS Ethambutol Tab. 250 mg; 500 (Etambutol) mg (sebagai HCl) Ethambutol Isoniazid Tab. 300 mg (Isoniazid) Isoniazid Pyrazinamid Tab. 500 mg (Pirazinamide) Pyrazinamide Rifampicin Tab. Scored 300 (Rifampicin) mg; 450 mg; 600 Rifampicin mg Streptomycin Serbuk Inj. i.m. 1 (Streptomycin) g/vial Streptomycin Paduan dalam (OAT FDC bentuk Kombinasi Dewasa) OAT Dosis Tetap FDC (KDT/FDC) untuk Dewasa Dewasa Paduan dalam (OAT FDC Anak) bentuk Kombinasi OAT FDC Dosis Tetap Anak (KDT/FDC) untuk Anak 3KDT (FDC) ANTISEPTIK SALURAN KEMIH Asam Pipemidat Cap. 400 mg (-) Urotractin ANTIFUNGI Fluconazol Kaps. 150 mg ( Fluconazol 150 mg) Fluconazol 150 mg Inf. 2 mg/ml (Fluconazole) Hanya Fluconazole digunakan untuk candidiasis sistemik/ pada pasien Imuno-



2. 3. 4. 5. 6.



7.



6.3 1. 6.4 1.



(Sulfadiazin) Sulfadiazin (-) Sulfasalazine, Sulcolon



munocompromi sed pasien



21



√ √ √ √ √ √ √ √



√



√ √



√



2.



Griseofulvin



3. 4.



Itraconazol Ketoconazol



5.



Nystatin



6.6 1.



2. 6.7 1. 2. 3.



ANTIAMOEBA Metronidazol



Metronidazol/ Nystatin ANTIMALARIA Dihidroartemisinin/ Piperakuin(DHP) Primaquine



6.8 1.



Sulfadoksin/ Pirimetamin ANTIVIRUS Acyclovir



2.



Valacyclovir



6.9 1. 2.



ANTI LEPRA Dapson Rifampisin



7. 1.



Tab. 125 mg, Tab. Griseofulvin 250 mg, Tab. 500 mg Kap. 100 mg (-) Itraconazol, Tab. 200 mg (Ketoconazole) Ketoconazole, Formyco Tab. Salut 500.000 (Nystatin) IU Nystatin Susp. 100.000 (-) Nystatin, IU/mL Nymico



compromised.



√ √ √ √ √



Tab. 250 mg, 500 (Metronidazole) mg Metronidazole, Trichodazol Ovula 500 mg (-)Vagizol Infus 500 mg/100 (Metronidazole) mL Metronidazole, Flagyl Ovula 500 mg/ (-) Trichodazol 100.000 IU



√



Tab. 500 mg/25 mg



√



Tab. 15 mg Tab. Sal. Selaput 40 mg/320 mg



(-) Antimalaria DOEN (Primaquine) Primaquine DHP-Frimal



Tab. 200 mg, 400 (Asiklovir) mg Acyclovir Tab. 500 mg (Valasiklovir) Valacyclovir, Valciron



Tab. 100 mg Tab 300 mg, 450 mg, 600 mg ANTIMIGRAIN DAN ANTIVERTIGO Betahistine Mesilat Tab. 6 mg



22



√ √ -



√ √ √ √



(Dapson) Dapson (Rifampicin) Rifampicin



√ √



(Betahistine) Betahistine



√



2.



Flunarizine



8. 1.



ANTIPARKINSON Benserazid + Tab./Tab. (Levopar) Levodopa Dispersible25 Leparson mg/100 mg Pramipeksol Tab. 0,125 mg, Tab. (Pramipexole),Pra ER 0,375 mg, mifol XR 0,750 mg Triheksifenidil Tab. 2 mg (Triheksifenidil) Triheksifenidil, Arkine DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI Asam Folat Tab. 0,4 mg (Asam folat) Asam Folat, Folavit Besi (II) Sulfat Tab. Salut 300 mg (-) SF 7.H2O Sir. 150 mg/5 mL (-) Ferro K Vit. B12 Tab. 50 mcg (Vit B12) Vit B12 (sianokobalamin) Inj. 500 mcg/mL (Vit B12) Vit B12 KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI Asam Traneksamat Tab. 500 mg (-) Asam Tranexamat Inj. 50 mg/mL, 100 (Asam mg/mL Tranexamat) Asam Tranexamat Dabigatran Eteksilat Kaps. 75 mg (Pradaxa) Pradaxa Kaps. 115 mg (Pradaxa) Pradaxa Fondaparinuks inj 2,5 mg/0,5 mL (arixtra), arixtra, diviti Heparin Na inj 5.000 IU/mL (inviclot) inviclot (i.v./s.k.) Rivaroxaban Tab sal 10 mg (Xarelto) Xarelto Tab sal 15 mg (Xarelto) Xarelto Tab sal 20 mg (Xarelto) Xarelto Warfarin Tab 1 mg (Warfarin ) Simarc Tab 2 mg (Warfarin ) Simarc, Notisil Fitomenadion Inj. i.m. 2 mg/mL (Fitomedanion) (Vit.K1) Phytomenadion,



2. 3. 9. 1. 2. 3. 10. 1.



2. 3. 4. 5. 6.



7.



Tab. 5 mg, 10 mg



23



(Flunarizine) Unalium



√ √ √



√ √ √ √ √ √



√ √ √ √ √ √ √ √ √ √



Neo K



11. 1.



PENGGANTI PLASMA Human Albumin Btl 50 mL 20%



2.



Human Albumin 25%



Btl 50 mL



Albuminar



4.



Lar. Infus 6%



12. 1.



Koloid HES BM 130.000 ANTIDIABETIK Acarbose



Voluven (Voluven)



Glimepirid



3.



Glikuidon



Tab 30 mg



(Acarbose) Acarbose (Glimepirid) Glimepirid, Ampirid (Glikuidon) Glikuidon



√



2.



Tab. 500 mg, 100 mg Tab. 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg



4.



Gliclazide



Tab 80 mg



(-), Glucodex



√



5.



Metformin



Tab. 500 mg



(Metformin) Metformin, Glucophage, Forbetes 500 Pioglitazon Tab. 15 mg, 30 mg (Pioglitazon) Pioglitazone Insulin Rapid Acting Inj. 100 IU/mL (Novorapid (kemasan vial 5 & Vial/Flexpen, 10 mL, cartridge Apidra ) dispossible 3 mL, Novorapid, penfill cartridge 3 Apidra



√



6. 7.



Albapure, Biotest



24



Kadar albumin < 2,5 g/dl, dan/atau untuk kasus perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotik Kadar albumin < 2,5 g/dl, dan/atau untuk kasus perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotik



√



√



√



√ √



√ √



8.



9.



13. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 14. 1.



2.



mL) I nj. 100 IU/mL, (Novomix (kemasan vial 5 & Flexpen) 10 mL, cartridge Novomix, dispossible 3 mL, Rhyzodeg penfill cartridge 3 mL) Insulin Long Acting Inj. 100 IU/mL (Lantus, Levemir) (kemasan vial 10 Lantus, mL) Levemir, Sansulin cartridge dispossible 3mL, penfill cartridge 3 mL HORMON dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS Medroksi Inj. 150 mg/mL (Medroxy Progesteron Asetat progesteron acetate) Noretisteron Tab. 5 mg (Norestil), Regumen Levonorgestrel Tab. 150 mcg/30 Mycrogynon, /Etinilestradiol mcg Mikrodiol Levotiroksin Tab. 100 mcg (Euthyrox) Euthyrox Progesteron Tab 100 mg, 200 Utrogestan, mg Microgest Propiltiourasil Tab. 100 mg PTU Thiamazol Tab. 10 mg (Thyrozol), thyrozol KORTIKOSTEROID Dexametasone Tab. 0.5 mg, 0.75 (Deksamethasone) mg Deksamethasone Inj. 5mg/mL (Deksamethasone) , Deksamethasone, Cortidex Methyl prednisolon Tab. 4 mg, 8 mg, 16 (Metil Mg Prednisolon) Metil Prednisolon, Lameson, Sirup 4 mg/ 5 mL (-) Lameson Inj. 125 mg/2 mL, (Metil Prednisolon) Mix insulin



25



√



√



√ √ √ √ √ √ √ √ √



√



√



3.



Prednison



Tab. 5 mg



4.



Triamsinolon acetonide



Tab. 4 mg Inj. 10 mg/mL



15. 1.



DIURETIK Furosemid



Tab. 40 mg



Hidrochlorthiazid Manitol Spironolakton



Inj. i.v. / i.m. 10 mg/mL Tab 25 mg Lar. Infus 20% Tab. 25 mg



2. 3. 4.



(Amlodipin) Amlodipin (Nifedipine) Nifedipine (Nimotop) Nimotop (Nicardipine) Nicardipine (Verapamil) Verapamil Diltiazem (diltiazem) Herbeser CD 100 mg (-)Herbezzer



√



Tab. 2,5 mg, 5 mg, (Concor 2,5 mg, 10 mg Bisoprolol 5 mg) Bisoprolol Tab 30 mg (V-Bloc) V- Bloc Tab 10 mg, 40 mg (Propanolol)



√



2.



Nifedipine



Tab. 10 mg



3.



Nimodipin



Inf. 0,2 mg/mL



4.



Nicardipine



Inj 1 mg/mL



5.



Verapamil



Tab. 80 mg



6.



Diltiazem



Tab. 100 mg



Atenolol Propanolol



√ √ √



16. KARDIOVASKULER 16.1 CALCIUM CHANNEL BLOCKER 1. Amlodipin Tab. 5 mg, 10 mg



2. 3.



√



(Furosemid) Furosemid, Uresix (Furosemid) Furosemid, uresix (HCT) HCT (Manitol) Manitol (Spironolacton) Spironolacton (Spironolacton) Spironolacton



Tab. 100 mg



16.2 BETA BLOCKER 1. Bisoprolol



Metil Prednisolon, Lameson Prednison (Prednison) (-), Triamcinolone (Triamcinolone) Flamicort



Inj 5 mg/mL



26



√ √ √ √ √



√ √ √ √ √



√



√ √



16.3 ACE INHIBITOR 1. Captopril



Propanolol Tab. 12,5 mg, tab 25 mg, 50 mg Tab. 5 mg, 10 mg, 20 mg



(Captopril) Captopril 2. Lisinopril (Lisinopril) Lisinopril, tensinop 3. Ramipril Tab. 2,5 mg; 5 mg; (Ramipril) 10 mg Ramipril 16.4 ANGIOTENSIN RENIN INHIBITOR 1. Telmisartan Tab 40 mg, 80 mg (Telmisartan) Micardis 2. Valsartan Tab 80 mg, 160 mg (Valsartan) Valsartan 3. Irbesartan Tab. 150 mg, 300 (Irbesartan) mg Irbesartan 4. Candesartan Tab. 8 mg, 16 mg (Candesartan) Candesartan 16.5 OBAT KARDIOVASKULER LAINNYA 1. Digoksin Tab. 0,25 mg (Digoksin) Digoksin 2. Gliseril Tri Nitrat Kaps. SR 2,5 mg, 5 (Nitrokaf Retard (Nitrogliserin) Mg 2,5 mg, Nitrokaf Forte 5 mg) Nitro Retard, Nitrokaf Retard Forte Inj. 5 mg/mL, 10 (DBL Glyseril mg/mL Trinitrat) DBL Glyseril Trinitrat 3. Isosorbid dinitrat Tab. 5 mg (Isosorbid dinitrat) Isosorbid dinitrat Injeksi (Isosorbid dinitrat) Isosorbid dinitrat 4. Amiodaron Tab. 200 mg (-) Kendaron Inj. 50 mg/mL (Amiodarone) Amiodarone 5. Klonidin Tab. 0,15 mg (Klonidin) Klonidin Inj 150 mcg/mL (Catapres) 27



√ √ √ √ √ √ √ √ √



√ √ √ √ √ √



6.



Metildopa



17. 1.



3.



ANTI AGREGASI PLATELET Asam Asetil Tab. 80 mg Salisilat (Asetosal) Clopidogrel Tab. Salut selaput 75 mg Cilostazol Tab. 100 mg



18. 1.



SYOK KARDIOGENIK Dobutamin Inj. 25 mg/mL



2.



Dopamin



Inj. 250 mg/mL



3.



Epinefrin



Inj. 1 mg/mL



4.



Norepinefrin



Inj. 1 mg/mL



19. 1.



ANTIHIPERLIPIDEMIA Atorvastatin Tab 10 mg, 20 mg



2.



Fenofibrate



Kaps. 100 mg



3.



Gemfibrozil



Kapl. 300 mg



4.



Simvastatin



Tab. 10 mg, 20 mg,



20. 20.1 1.



OBAT KULIT dan TOPIKAL ANTIACNE Nicotinamide adapalene Asam azelaic Krim 10 g Glikoic Acid 10%, Krim 10 g 15%, Krim 10 g Retinoic Acid Krim 0,05%, 0,025% ANTIMIKROBA Asam Fusidat Krim 2% Chloramfenicol Salep 2%



2.



2. 3. 4. 20.2 1. 2.



Tab. 250 mg



28



Catapres (Metildopa) Dopamet



√



(Miniaspi) Miniaspi, Aspilet (Clopidogrel) Clopidogrel, CPG (Cilostazol) Cilostazol, Pletaal



√



(Dobutamin) Dobutamin (Dopamin) Cetadop (Epinefrin) Epinefrin Norepinefrin, Norfion



√



(Atorvastatin) Atorvastatin (Fenofibrate) Fenofibrate (Gemfibrozil) Gemfibrozil, (Simvastatin) Simvastatin,



√



Palenox



-



Zelface Melanox



-



Vitacid



√



Fuladic Bufacetin, Chloramfecort, Faryscrol



√ √



√ √



√ √ √



√ √ √



3. 4. 5. 6. 7.



Clindamisin Phosphate 1,2% Gentamycin



8.



Glycyrrhizinic Acid Mupirocin 2% Fluocinolon Neomycin Sulfat Perak sulfadiazin



20.3 1.



ANTIFUNGI Ketoconazole



2.



Miconazol



20.4 1.



ANTINFLAMASI Betametason



2.



Clobetasol propionat 0,05% Desoxymethasone



3.



4. 5. 6. 7. 8. 20.5 1. 20.6



Krim 10 g, Medi-Klin Ointment 10 g, Gel Ointment 10 g (Genoint) Genolon, Sagestam Spray Glizigen Krim 5 g, 10 g Pirotop, Pibaksin Krim 0.025%/0.5% Cinolon



√ √ √



Krim 2%



(Perak sulfadiazin) Perak Sulfadiazin, Burnazin



Krim 2%, 5 g, 10 g, 15g Scalp sol 2%, btl. 30mL, 60 mL, 80 mL Krim, salep 2%, tube 10 g



(Ketoconazole) Ketoconazole (Interzol SS) Interzol SS, Ketomed (Mikonazol) Miconazol



√



Krim 0,05%, 0,1% (valerat), tube 5 g Ointment 5 g, 10 g



(Betametason) Betametason Kloderma



√



Krim 0,25%



(Desoksimetason, Dexocort) Desoxymethason, Topcort Desonide Ointment 10 g Desolex Hydrocortisone Krim 1%, tube 5 g; (Hidrokortison) 2,5%, tube 5 g Hidrocortisone Mometasone Krim 0,1%, tube 5 Mometasone Furoate g; 10 g Nystatin/ZnO2 Krim 5 g, 10 g Myco-Z Triamcinolon Gel. 5 g Kenalog in acetonide Orabase KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK Urea Krim 10%, 20%, Moisderm, tube 40 g Carmed ANTISKABIES 29



√ √



√



√ √ √ √



1.



Permetrin



20. 7 1.



LAINNYA Minoxidil



2.



Pseudoceramide



3. 4. 5. 6.



Hidrokuinon 5% Tabir Surya Hyaluronic Acid Extract Centella asiatica Prontosan



7. 8. 21. 21.1 1. 3. 4.



21.2 1.



2.



Krim 5%, tube 10 gr



Krim 80 ml, Lotion 200 ml Krim 15 g



Gel



(Permetrin) Scametrin



√



Regrou, Forte Topicare



-



Regrou



Refaquin Parasol Bionect Bioplasenton



-



Prontosan Wound gel Oxoferin



-



Chlor(IV)oxyde Tetes Oxygen cmplex hydrate LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL Garam Oralit Serbuk untuk 200 (Garam oralit) mL air Garam Oralit Kalium Klorida Tab. Lepas lambat (KSR) KSR 600 mg Zinc Tab. Dispersible 20 (Zinc Tab) Zinc mg Tab Drop Zincpro Drop Syr. 20 mg/5 mL, (Zinc, Zircum btl 60 mL Kid), Zincpro syrup Zinkid syr, L-Zink Syr PARENTERAL Asam Amino Lar. Infus 6% btl. Aminosteril Infant 100 mL Larutan infus 8%, (Aminosteril Nbtl. 500 Hepa) mL Aminosteril NHepa Inf. 500 ml Aminofusin L-600 Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. Aminofluid mengandung Asam 500mL; 1.000 mL Amino (Asam Amino 30 g, 30



-



-



√ √ √ √



√ √



√ √



3.



4.



5.



6.



7.



Glukosa 7,3 % dan elektrolit) Larutan Kombinasi mengandung Asam Amino (Asam Amino 5% dengan BCAA 45%, LOrnithine L Aspartate 8.03 gr/L, Sorbitol 50 gr/L, Xylitol 50 gr/L) Larutan mengandung Asam Amino (Kombinasi Asam amino 50 g/L, vitamin dan elektrolit) Larutan mengandung Asam Amino (BCAA 25 gr/L, LOrnithine L Aspartate 10 gr/L, Xylitol 50 gr/L, Malic Acid 7 gr/L, Piridoxin 0.12 gr/L) Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Asam amino 28 gr/L, Glukosa 100 gr/L, elektrolit) Larutan mengandung Lipid (KombinasibGlukos a dan elektrolit 80 gr +bAsam Amino 40 gr + Lipid MCT/LCT 50 gr)



Larutan infus, btl. (Aminofusin 500 mL Hepar)



√



Inf. 250 mL



(Aminofusin Paed) AminofusinPaed



√



Inf. 500 mL



(Comafusin Hepar)



√



(Clinimix N9G20E)



√



(Nutriflex Peri 1250)



31



Lipid



√



8.



Kalium Chlorida



9.



Natrium Chlorida



10.



Ringer Lactat



11.



Larutan Mengandung Elektrolit (Tiap 1.000 mL mengandung : Na 145 mmol/L, K 4,0 mmol/L, Ca 2,5 mmol/L, Mg 1,0 mmol/L, Cl 118 mmol/L,, Asetat 24 mmol/L, Malate 5,0 mmol/L) Glukosa



12.



13.



14.



15. 16. 17.



Larutan Kombinasi: Fruktosa 60 g, Glukosa 33g, Xylitol 30 g Larutan Kombinasi : Fruktosa 120 g, Glukosa 66 g, Xylitol 60 g Larutan Nutrisi : Glukosa 5% + NaCl 0,225% Larutan Nutrisi : Glukosa 5% + NaCl 0,45% Larutan Nutrisi : Glukosa 5% + NaCl 0,9%



Inj. i.v. 7,46%, amp. 25 mL Larutan infus 0,9%, btl. 100 mL, 500 mL, btl 1.000 mL Larutan infus 3%, btl.500 mL Larutan infus, btl. 500 mL Larutan infus, btl. 500mL



(KCl Otsu) KCl



√



(NaCl 0,9%) NaCl 0,9%



√



(NaCl 3%) NaCl 3% (Ringer lactate) Ringer lactate (Ringerfundin) Ringerfundin



√



Larutan infus 5% btl.500 mL; 10% btl. 500 mL; 40% btl 25 mL Larutan infus, btl. 500 mL



(Glukosa 5%, 10%, Dextrose 40%)



√



(Triofusin mL)



500



√



Larutan infus, btl. 1.000 mL



(Triofusin mL)



1.000



√



Larutan infus, btl. (WIDA 500 mL 1/4NS)



D5-



√



Larutan infus, btl. (WIDA 500 mL 1/2NS)



D5-



√



Larutan infus, btl. (WIDA D5-NS) 500 mL



32



√ √



√



18. 19. 20.



21.



22.



23. 22. 22.1 1. 22.2 1. 2.



Larutan Nutrisi : Glukosa 10% + NaCl 0,18% Larutan Kombinasi: NaCl 1,125 g, Dekstrosa 18,75 g Larutan Kombinasi: NaCl 2,34 g, KCl 0,75 g, Na Laktat 2,24 g, Dekstrosa anhidrat 27 g Larutan Kombinas NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, Na Laktat 2,24 g, Dekstrosa anhidrat 27 g Larutan Kombinasi : Na, K, Cl, Ca, Mg, Asetat, Sorbitol 50 g/L Air untuk injeksi



√



Larutan infus, btl. (KA EN 1B) 500mL



√



Larutan infus, btl. (KA EN 3A) 500mL



√



Larutan infus, btl. (KA EN 3B) 500mL



√



Larutan infus, btl. (Tutofusin OPS) 500 mL



√



Amp. 25 mL



25



√



(Pantocain 0,5%) C. Pantocain



√



Cendo hervis Cendo Fenicol



√ √



OBAT MATA ANESTETIK LOKAL/TOPIKAL Tetracain Tetes mata 0,5%, 2% (HCl), btl. 5 mL ANTIINFEKSI Acyclovir salep mata 3% Chloramfenicol Tetes mata 0,5%; 1%(10 mg/ml) Salep mata 1%



3.



Ciprofloxacin



4.



Gentamisin



5.



Larutan infus, btl. (WIDA RD) 500 mL



Polimiksin/ Neomisin/



Tetes mata mg/mL, 5 mL Salep mata 0,3%, tube 3.5 g



OTSU mL



SWI



(Kloramfenikol) Cendo Fenicol 3 Baquinor



(Genoint Salep) Gentamisin, Cendo Gentamisin Tetes mata 0,3%, (Gentamisin) btl. 5 mL Gentamisin, Cendo Gentamisin 10.000 iu/ml/2,5 Cendo Polygran mg/mL/0,025 33



√ √ √ √ -



6. 7. 8. 9.



10.



22.3 1. 22.4 1. 2. 3. 22.5 1. 2. 3. 4. 22.6 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Gramisidin Levofloxacin Natamycin Ofloxacin Tobramisin 3 mg/mL /Deksametason 1 mg/mL Kombinasi : Dexamethason Neomycin Polymixin B ANTIINFLAMASI Natrium Diclofenac MIDRIATIK Atropin Sulfat



mg/mL Tetes mata 0,5 % (5 mg/ml) Tetes mata 5% 3 mg/ml 0.10%



Cendo LFX



√



Cendo Natacen Cendo Floxa Cendo Tobroson



√ √ -



1 mg/ml/ 3.5 mg/ml/ Cendo Xitrol, 10.000 iu/ml Cendo Polydex, Cendo Polynex



-



Tetes mata 1 mg/mL Flamar



√



Tetes mata 0,5%, 1%(sulfat), btl. 5 mL Tropikamid Tetes mata 0,5%, btl. 5 mL Fenilefrin 100 mg/mL MIOTIK DAN ANTI GLAUKOMA Acetazolamid Tab. 250 mg Latanoprost Tetes mata 0,005% Timolol Maleat Tetes mata 0,25%, 0,5% (maleat), btl. 5 mL Brinzolamid Tetes mata 1%, btl. 5 mL LAIN-LAIN Calcium Chloride Tetes Mata Anhidrat Carboxy Methyl Tetes Mata Cellulose HPMC Dekstran 3 mg/ml /1 mg/ml NaCl 8,664 mg/KCl Tetes mata 2,5 1,32 mg mg/mL, btl. 15 mL Nafazolin 1 mg/ml Natrium Polivinil Tetes Mata pirolidon /Vit A/Hyaluronat 34



Cendo Tropin



√



Cendo Mydriatil



√



Cendo Efrisel Cendo Glaucon, Cendo Glaopen Cendo Timol



√ √ √



Azopt



√



Cendo Catarlent



-



Cendo Cenfresh



√



C. Eye Fresh (Cendo Lyteers) Cendo Lyteers Cendo Vasacon C. Protagenta



-



7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 23. 1.



Potasium 10 mg/ml /15 mg/ml Iodida/Sodium Iodida Sodium 20 mg/ml Kromoglikat Vit A 1000 iu/ml /Oksimetazoline/HP 0.25 ml/ml MC Sodium Hyaluronate 0,6 mL Vitamin A 5 gram Sodium Chloride 5 mL Pemirolat pottasium 0.1% OKSITOSIN DAN RELAXAN UTERUS Metilergometrin Inj. 0,2 mg/mL, Maleate amp. @1 mL Tablet



2.



Oksitosin



24. 1.



PSIKOFARMAKA Alprazolam



2.



Aripiprazole



3.



Chlorpromazine



4.



Diazepam



5. 6.



Fluoksetin Haloperidol



Cendo Vitrolenta



-



Cendo Conver, Cendo Varacel Cendo Asthenof



-



Cendo Hyalub Cendo Occulenta Siloxan Alegysal



-



-



(Metilergometrin) Bledstop Inj (Metilergometrin) Bledstop Inj. 10 IU/mL, amp. (Oxytocin) 1mL Oxytocin



√



Tab. 0,25 mg, 0,5 (Alprazolam) mg, 1 mg Alprazolam Tab 10 mg, 15 mg (Aripiprazole, Abilify) Aripiprazole, Abilify Tab. Salut 100 mg (Chlorpromazine) Chlorpromazine, Cepezet Tab. 2 mg; 5 mg (Diazepam 5 mg) Stesolid, Valisanbe Inj. 5 mg/mL, amp. (Diazepam 5 mg) 2 mL Stesolid, Valisanbe Tab. 10 mg, 20 mg (-) Nopres Tab 0,5 mg, 5 mg (Haloperidol) Haloperidol Inj 5mg/ml, 50 (Haldol mg/mL Decanoaz) Haldol Decanoaz (Lodomer)



√



35



√



√



√ √ √ √ √ √



7.



Klozapin



Tab. 25 mg, 100 mg



8.



Klobazam



Tab. 10 mg



9.



Lithium



Tab. 200 mg



10.



Lorazepam



Tab. 2 mg



11. 12.



Sertralin Risperidon



13.



Trihexyphenidil



Tab. salut 50 mg Tab. 1 mg; 2 mg; 3 mg Tab. 2 mg



14. 25. 1.



Zolpidem Kaplet 10 mg RELAKSAN OTOT Atracurium Inj. 25 mg/ 2,5 mL



2. 3.



Eperison Hyaluronic Acid



Tab. 50 mg Injeksi



4. 5.



Neostigmin Pyridostigmin



6.



Rocuronium Bromide Donepezil



Inj. 0,5 mg/mL Tab. 60 (bromida) Inj. i.v. 10 mg/mL



7.



√ √ √ √ √ -



Roculax



√



(Donepezil 5 mg, Aricept) Donepezil, Aricept



√



(Antasida) Antasida Lagesil (Antasida) Antasida, Lagesil (Esomeprazole) Esopump (Lanzoprazole) Lansoprazole,



√



3.



Lanzoprazole



36



√



√



2.



Kaps. 30 mg



√



(Atracurium) Tramus Myonep (Aralgan) Durolane, Hyalgan (-)Neostigmin mg Mestinon



Tab. Salut selaput 5 mg, Tab. Dispersible 10 mg OBAT SALURAN CERNA ANTI ULKUS Antasida, Tab. Kunyah kombinasi : Al(OH)3 200 mg Susp. 60 mL/btl. +Mg(OH)2 200 mg Esomeprazole Inj. 40 mg/ mL



26 26.1 1.



Lodomer (Clozapin) Clozapin (Clobazam) Clobazam (Frimania) Frimania (Merlopam) Merlopam (Sertalin) Sertralin (Risperidon) Risperidon (Trihexyphenidil) Trihexyphenidil, Arkine Zudem



√ √



√ √ √



4. 5.



6.



7.



Misoprostol Omeprazole



Pantoprazole



Ranitidin



8.



Sucralfat



26.2 1.



ANTI EMETIK Dimenhidrinat



2.



Domperidon



3.



Metoclopramide



4.



Ondansentron



5.



Pyrathiazine / Pyridoxine



Lasgan , Lapraz Misoprostol (Omeprazole) Omeprazol, Pumpitor Inj. 40 mg/10 mL (Omeprazole) Omeprazol, Pumpitor Tab 20 mg (Pantoprazole) Pantoprazole, Topazole Inj. 40 mg (Pantoprazole) Pantorin, Topazole Tab. 150 mg (Ranitidin) Ranitidin, Acran Inj. i.v. amp. 50 (Ranitidin) mg/2 mL Ranitidin Susp. 500 mg/5 mL, (Sucralfat) Btl. 100 mL Sucralfat, Episan Tab. 200 mg Kaps. 20 mg



Tab. 50 mg



(Dimenhidrinat) Dimenhidrinat Tab. 10 mg (Domperidon) Domperidon, Vosedon Susp. 5 mg/5 mL, (Domperidon) btl. 60 mL Domperidon, Monel Tab. 5 mg, 10 mg (Metoclopramid) Metocloperamid Injeksi (Metoclopramid) Metocloperamid Tab. 4 mg, 8 mg (Ondansetron) Ondansetron, trovensis, ODR Sirup (-) ODR Inj. 2 mg/mL (Ondansetron) Ondansetron, trovensis, ODR 40 Mg/ 37,5 Mg Mediamer



37



√ √ √ √ √ √ √ √ √



√



√ -



26.3 1.



ANTIHEMOROID Antihemoroid DOEN



2.



4. 26.4 1.



Kombinasi lithospermi radix ekstrak diphenhydramini Hcl, cetrimide Lithospermi radix extr, Prednisolone, Lidocaine Hesperidin, Diosmin ANTISPASMODIK Hiosin Butilbromid



26.5 1.



ANTIDIARE Attapulgit



2.



Loperamid



Tab. 2 mg



26.6 1.



KATARTIK Laktulosa



Sirup 60 mL



2.



Phenolphtalein, Paraffin Liquidum, dan Glycerin Bisakodil



3.



2.



Suppositoria



√



Suppositoria



(Antihemorhoid supp) Antihemorhoid supp Borraginol N



Suppositoria



Borraginol S



√



50 mg/450 mg



Anadium



-



Tab. 10 mg Buscopan Inj. 20 mg/mL, amp. Buscopan Inj 1 mL



√ √



Tablet



(-) New Diatab (Loperamid) Loperamid, Lodia



√



Lactulosa (Lactulax) (-) Laxadine



√



(Bisakodil) Bisacodil, Dulcolax (Dulcolax infant dan adult) Dulcolax infant dan adult



√



Sirup 60 mL Tab. Salut 5 mg Supp. 5 mg; 10 mg



27. 27.1 1.



-



OBAT SALURAN NAFAS ANTI ASMA Aminofilin Tab. 200 mg



(Aminofilin) Aminophyllin Inj. 24 mg/mL, amp. (Aminofilin) 10 mL Aminophyllin 38



√



√



√



√ √



2.



Budesonide



Nebules



3.



BudesonidFormoterol Fluticasone Propionat Ipratropium Bromida/ Salbutamol Salbutamol



Inhalasi 80/4,5 mcg



4. 5. 6.



7. 8.



Terbutaline Salmeterol/ Flutikason



9. 10.



13. 14. 27.2 1.



Tioprotium Kombinasi Teofilin/Salbutamol Indhacaterol Salmeterol/ fluticasone Indhacaterol Fenoterol Hidrocortison Ambroxol



2.



Erdostein



3. 4.



Glyseril Guaiacolat N-Acetylsistein



5. 6. 27.3 1.



N-Acetylsistein N-Acetylsistein DEKONGESTAN Pseudoephedrin



11. 12.



cairan ih mg/dosis 0,5 mg/ 2,5 mg



Pulmicort, Budesma Symbicort



0,5 Flixotide Combivent, lasalcom



Tab. 2 mg, 4 mg



(Salbutamol) Salbutamol Sir. 2mg/5 mL (Salbutamol) Lasal Serbuk Inhalasi 200 (Suprasma) mcg Ventolin Nebules vial 2,5 mL Ventolin Tab. 2,5 mg Lasmalin Ih 25/50 (Seretide) Ih 50/100 Seretide Ih 50/250 Respimat ih 5 mcg (Spiriva) Spiriva Tab. 130 mg/ 1 mg Teosal



√ √ √ √ √ √ √ √ √ √



√



Inhalasi Inhalasi



Ultibro Salmeflo



Inhalasi Inhalasi



Onbres Berotec



Tab. 30 mg, Sir. 15 mg/ml Kaps. 300 mg Sir. 175 mg, btl. 60 mL Tab Granula 200 mg, effervescent Injeksi 100 mg/mL Infus 200 mg/mL



Ambroxol, Epexol



√



Vectrin Vectrin



√ √



(GG) GG (N-Acetylsistein) Fluimucil, L-Acys Fluimucyl Resfar, hidonac



√ √



Tts 7,5 mg/ 8 mL Alco 39



√ -



btl. 15 mL Tab. 60 mg/ 2.5 mg Tremenza, lapifed Sir. 30 mg/ 1.25 mg Tremenza btl. 60 mL Tab. Rhinos SR, Tuzalos, Dextral



2.



Pseudoephedrin/ Tripolidin



3.



Kombinasi Pseudoephedrin lainnya OBAT SISTEM IMUN Hepatitis B Inj. 150 IU/1,5 mL; Imunoglobulin Inj.220 IU/mL (Human) Human Tetanus Inj. i.m. 250 IU; 500 Immunoglobulin IU Serum Anti BisaUlar Inj. i.m. / i.v. 5 (A.B.U.) ml/vial Serum Anti Inj. i.m. 1.500 Tetanus (A.T.S. IU/mL, 5.000 IU/mL. Vaksin BCG Serbuk Inj. 0,75 mg/mL + pelarut Vaksin Campak Serbuk Inj. + pelarut Vaksin Polio IPV Inj. 0,5 mL



28. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



11 12 13



Vaksin Polio Oral Vaksin kombinasi DPT + HB + HiB Vaksin Meningokokus Polisakarida A + C Vaksin PCV Vaksin Rotavirus Vaksin Hepatitis A



14 15 29. 1. 2.



Vaksin Thifoid Vaksin MMR ANTISEPTIK Alkohol 70% Etakridine



3.



Hydrogen peroxyde



10.



Vial 1 mL Injeksi Serb. Inj. Vial @10 dosis + 10 amp. Pelarut @5 mL 1 dosis 0,5 mL



-



(-) Hyperheb, Hb0



-



(Tetagam) Tetagam (Biosave) Biosave



√



(Biosat) Biosat



√



Vaksin BCG kering biofarma Vaksin campak biofarma Vaksin Polio IPV biofarma OralPolio Vaksin -



-



-



-



Synflorix Rotarix Vaksin Hepatitis A Vaksin Thifoid Vaksin MMR



-



Larutan Larutan 0,1% btl. Rivanol 100 mL, 300 mL Cairan konsentrat (-) 6%, btl. 1000 mL 40



-



√



-



√ √ √



4.



5 30. 30.1 1.



2.



3. 4. 5. 6. 7. 8. 30.2 1. 2. 3. 4. 5. 31. 1. 2.



Povidon iodida



Larutan 10% btl. 30 (Povidone iodine, mL, 60 mL, 300 Stardine sol) mL, 1000 mL Povidone iodine, Stardine sol Povidon Iodine Gargle 1 % Betadine gargle, hexadol OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG TENGGOROKAN OBAT TETES TELINGA Fludrocortison Tetes Telinga Otopain, acetate, Polymixin Otozambon B Sulfat, Neomycin sulfat, Lidocaine HCl Polymyxin B Tetes Telinga Otilon Ear drop sulfate, neomycin, fludrocortisone acetate, lidocaine HCl Gentamycin Tetes Telinga Sagestam Ear drop Ofloxacin Tetes telinga 3 Tarivid, Akilen mg/mL Clotrimazole Tetes Telinga Colme TT Sodium Docusate Tetes Telinga Forumen Chloramphenicol Tetes Telinga Erlamycetin TT Carbogliserin Tetes Telinga Carbogliserin OBAT TETES HIDUNG Fluticasone Furoat Nasal Spray Avamys Nasal Spray Triamsinolone 55 micrograms nasal Nasacort Asetat spray Oksimetazolin 0,025%; 0,05% Illiadin nasal spray dewasa, anak Xylomethazolin Nasal drops Otrivin Natrium Chlorida Nasal drops Breathy nasal drops VITAMIN, MINERAL DAN FOOD SUPLEMENT Asam Askorbat Tab. 50 mg Vitamin C Injeksi 1000 mg Sankorbin, prove C Asam Tab. 250 mg Asam 41



√



-



-



-



√ √ √ √ √ √ √ √



4.



Ursodeoksikolat Calcitriol



6.



Calcium Lactat



7.



Citicoline



8.



Curcuma



Tab. 500 mg Inj. 500 mg/4 mL Tab.



9.



Vitamin Tulang



Tab.



10.



Mecobalamin



Tab.



Kaps. Lunak 0,25 mcg, 0,5 mcg Tab. 500 mg



Injeksi 11.



Methisoprinon



Tab. Sir.



12.



Multivitamin Kombinasi



Tab. Sir.



13. 14. 15. 16.



Ophiocephalus striatus extr. Piracetam



17.



Probiotik Soylife, Ca Glycerophosphate Vitamin A



18.



Vitamin B1



19. 20. 21.



Vitamin B6 Vitamin B12 Vitamin B Kompleks



Drop Injeksi Tab.



Ursodeoksikolat Triochol, Oscal (Kalk) Calcium Lactate Citicholine Citicholine Curcuma tablet, Hp pro Oscom DC2 Mecobalamin, lapibal Mecobalamin, lapibal Isoprinosine Isoprinosine, Isprinol Sirup Cal. 95, Caviplex Caviplex, Apialis, Zamel Zamel, apialis Vivena Chana, Albuforce



Tab. 400 mg, 800 Piracetam mg, 1200 mg Inj. 3 g, 12 g Piracetam Sachet L- Bio Opus Cap. 100.000 IU, Kapsul biru dan 200.000 IU merah Tab. 50 mg (Vitamin B1) Vitamin B1 Tab. 25 mg (Vit B6) Vit B6 Tab. 50 mg (Vit B12) Vit B12 Tab. Neurosanbe, Neurosanbe 5000, Becom C, Cebex Inj. Neurosanbe



42



√ √ -



√



-



√ √ √ √ √ √ √



22.



Vitamin Kehamilan



Tab.



23. 24.



Vitamin Mata Echinacea



Tab. Tab. Sir.



25. 26. 26. 27.



Suplemen Lainnya Ekstrak Daun Katuk Strong Neo Minophagen Vitamin D



Liquid Tablet Injeksi Tablet 1000, 5000 Drop



43



Elkana, Prenamia, Promavit Optalvit Imunos, Imunos plus Imunos, Imunos plus Onno Iwa Lactalan SNMC, Norphagen L Vit, Hi D Prove D



-



LAMPIRAN FORMULIR PENGUSULAN OBAT BARU Nomor



:



Lampiran



:



Perihal



:



Kepada Yth. Direktur RS Universitas Mataram Jalan Majapahit nomor 62 Mataram Dengan Hormat, bersama ini kami ajukan data tentang obat baru untuk dibahas dan dipertimbangkan oleh Komite Farmasi dan Terapi (KFT) RS Universitas Mataram agar dapat dicantumkan di formularium RS Universitas Mataram. Atas perhatian yan diucapkan, diucapkan terimakasih. Mataram,…………… Mengetahui dan Menyetujui Ketua SMF



(



Pengusul,



)



(



NIP



NIP



44



)



FORMULIR PENGGUNAAN OBAT NON FORMULARIUM Nama Dokter : Bagian/SMF Unit Pelayanan Mengetahui dan Menyetujui Ketua SMF



( NIP A. Identitas Pasien



Pengusul,



)



B. Diagnosis



( NIP



)



1. Nama/TanggalLahir 2. Jenis Kelamin 3. Nomor RM



C. Obat Yang telah diberikan 1. Nama Obat 2. Bentuk dan Kekuatan Sediaan 3. Lama Pemberian 4. Hasil Pengobatan 5. Komplikasi yang ditimbulkan D. Keterangan Mengenai Obat Yang Akan Diberikan Nama Obat dan Bentuk Dosis Regimen dan Lama Sediaan Pemberian



Indikasi



E. Penilaian Ketua KFT Mataram, Ketua KFT RS Universitas Mataram



( NIP



45



)