![Lampiran Formularium Obat PKM Bulik THN 2022 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lampiran-formularium-obat-pkm-bulik-thn-2022.jpg)
5 0 113 KB
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK 1.
ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1
ANALGESIK NARKOTIK 1 Kodein
1.2
BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
PERESEPAN MAKSIMAL
Tablet
10 mg
Ѵ
30 tab / bulan
1 Asam Mefenamat
Tablet
500 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
30 tab/ bulan
2 Ibuprofen
Tablet
200 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
30 tab/ bulan
ANALGESIK NON NARKOTIK
Untuk Nyeri Akut 14 Tab./kasus Tablet
400 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ Untuk Nyeri Kronis 60 Tab./bulan
3 Natrium Diklofenak
4 Parasetamol
1.3
Tidak diberikan Pada saat nyeri akut
2.1
100 mg/ 5 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
1 btl/kasus
Tablet Salut Enterik
25 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
30 tab/ bulan
Tablet Salut Enterik
50 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
30 tab/ bulan
Tablet
500 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
30 tab/ bulan
Sirup
120 mg/ 5 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
2 btl/kasus
Drop
100 mg/ ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
1 btl/kasus
Tablet
100 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
30 tab/ bulan
Tablet
300 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
30 tab/ bulan
Spray
100 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
ANTIPIRAI 1 Alopurinol
2.
Sirup
ANESTETIK ANESTETIK LOKAL 1 Etil klorida
Page 1 of 29
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK
2 Lidokain
BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
Injeksi
2%
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Gel
2%
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Page 2 of 29
PERESEPAN MAKSIMAL
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN Spray Topical
2.2
3.
10%
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
Ѵ
Ѵ
Ѵ
PERESEPAN MAKSIMAL
ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN 1 Oksigen
2.3
DOSIS SEDIAAN
Ih, gas dalam tabung
Ѵ
OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF 1 Atropin
Injeksi
0,25 mg/ ml (i.v / s.k)
Ѵ
2 Diazepam
Injeksi
5 mg/ ml
Ѵ
1 Deksametason
Injeksi
5 mg/ ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
20 mg/hari
2 Difenhidramin
Injeksi
10 mg/ ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
30 mg/hari
3 Epinefrin (Adrenalin)
Injeksi
1mg /ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
4 Klorfeniramin
Tablet
4 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
3 tab/hari, maksimal 5 hari
5 Loratadin
Tablet
10 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Urtikaria Akut : 1 tab/hari, maks.5 hari
6 Setirizin
Tablet
10 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Urtikaria Akut : 1 tab/hari, maks.5 hari
Sirup
5 mg/ 5 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
1 botol / kasus
ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
4.
ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1
KHUSUS
Page 3 of 29
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK 1 Atropin
2 Kalsium Glukonat
BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
Tablet
0,5 mg
Ѵ
Injeksi
0,25 mg/ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Injeksi
10%
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Page 4 of 29
PERESEPAN MAKSIMAL
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK
3 Natrium bikarbonat 4.2
Tablet
DOSIS SEDIAAN
500mg
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
PERESEPAN MAKSIMAL
UMUM 1 Magnesium Sulfat
5.
BENTUK SEDIAAN
Serbuk
ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 1 Diazepam
10 amp/kasus, kecuali untuk kasus di ICU (tidak untuk i.m)
Injeksi
5 mg/ ml
Ѵ
Enema/Rectal
5 mg/ 2,5 ml
Ѵ
Tablet
30 mg
Ѵ
120 tab/bulan
Tablet
100 mg
Ѵ
60 tab/bulan
Injeksi
50 mg/ ml
Ѵ
40mg/KgBB
Injeksi
20% (i.v)
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Injeksi
40% (i.v)
Ѵ
Ѵ
Ѵ
4 Fenitoin
Kapsul
100 mg
Ѵ
90 Kaps./bulan
5 Valproat
Tablet salut Enterik
250 mg
Ѵ
90 Tab/Bulan
Syrup
250mg/5 ml
Ѵ
Tablet
125 mg
Ѵ
2 Fenobarbital
3 Magnesium Sulfat
Ѵ
Ѵ
2 tube/hari, bila kejang
Hanya untuk kejang pada pre-eklamsia dan eklamsia. Tidak digunakan untuk kejang yang lain
6.
ANTIINFEKSI
6.1
ANTELMINTIK
6.1.1
Antelmintik Intestinal 1 Pirantel Pamoat
Page 5 of 29
Ѵ
Ѵ
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK
6.1.2
BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
Tablet
250 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Suspensi
125 mg/ 5 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Tablet
100 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Antifilaria 1 Dietilkarbamazin Tidak digunakan untuk ibu hamil atau ibu menyusui
Page 6 of 29
PERESEPAN MAKSIMAL
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK
6.2 6.2.1
BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
PERESEPAN MAKSIMAL
ANTIBAKTERI Beta Laktam 1 Amoksisilin
2 Sefadroksil
6.2.2
Antibakteri Lain
6.2.2.1
Tetrasiklin
Tablet
250 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
10 hari
Tablet
500 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
10 hari
drops
100mg/ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
1 botol/ kasus
Sirup Kering
125 mg/ 5 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
1 botol/ kasus
Sirup Kering
250 mg/ 5 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
1 botol/ kasus
Kapsul
250 mg
Ѵ
30 kaps/kasus
Kapsul
500 mg
Ѵ
30 kaps/kasus
Sirup Kering
125 mg/ 5 ml
Ѵ
1 botol/ kasus
Sirup Kering
250 mg/ 5 ml
Ѵ
1 botol/ kasus
Kapsul
250 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
4 kaps/hari selama 10 hari
Suspensi
125 mg/ 5 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
1 botol/kasus
Ѵ
4 tablet/hari, selama 10 hari, kecuali pada immunocompromise selama 21 hari
6.2.2.2
Kloramfenikol 1 Kloramfenikol
6.2.2.3
Sulfametoksazol - Trimetoprim 1 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi Sulfametoksazol + trimetoprim
Kapsul
400 mg + 80 mg
Page 7 of 29
Ѵ
Ѵ
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK
2 Kotrimoksazol Forte (dewasa) kombinasi Sulfametoksazol + trimetoprim
BENTUK SEDIAAN
Kapsul
DOSIS SEDIAAN
800 mg + 160 mg
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
PERESEPAN MAKSIMAL Profilaksis pada pasien HIV : 1 tab/hari sampai CD4>200 sel/mikroliter Infeksi yang sensitif terhadap kotrimoksazol : 2 tab/hari selama 10 hari
Ѵ
PCP 3-6 tab/hari selama 2128 hari 3 Kotrimoksazol kombinasi tiap 5ml 6.2.2.4
Ѵ
Ѵ
200 mg + 40 mg
Ѵ
Injeksi
1.000 mg
Ѵ
Tablet Salut Selaput
500 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Tablet
500 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Suspensi
125 mg/ 5 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
1 Dapson
Tablet
100mg
Ѵ
2 Rifampisin
Kapsul
300 mg
Ѵ
Tablet
100 mg
Ѵ
1 btl/kasus
Aminoglikosida 1 Streptomicyn
6.2.2.5
Suspensi
Kuinolon 1 Siprofloksasin Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun, ibu hamil dan ibu menyusui
6.2.2.6
Lain-Lain 1 Metronidazol
6.3 6.3.1
6.3.2
Untuk infeksi akibat bakteri anaerob, dapat diberikan maksimum 2 minggu/ kasus
ANTIINFEKSI KHUSUS Antilepra program
Antituberkulosis 1 Isoniazid
Page 8 of 29
10 mg/KgBB, maks.6 bulan setiap hari
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK 2 KDT/FDC untuk Anak
BENTUK SEDIAAN Tablet
DOSIS SEDIAAN
PUSKESMAS Ѵ
Page 9 of 29
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
PERESEPAN MAKSIMAL program
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK
3 KDT/FDC untuk Dewasa Kategori I
4 KDT/FDC untuk Dewasa Kategori II
BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
PERESEPAN MAKSIMAL
Tablet
Ѵ
program
Tablet
Ѵ
program
Tablet + Injeksi
Ѵ
program
Tablet
Ѵ
program
Serbuk Injeksi
1000 mg
Ѵ
program
1 Griseofulvin
Tablet
125 mg, 250 mg, 500 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
2 Ketokonazol
Tablet
200 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
maks. 30 tab/kasus
3 Nistatin
Tablet Salut Gula
500.000 IU
Ѵ
Ѵ
Ѵ
30 tab/bulan
Suspensi
100.000 IU/ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
2 btl/kasus untuk 1 minggu
Tablet
500 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Suspensi
125 mg/ 5 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Tablet
200 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Tablet
400 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
5 Streptomisin 6.3.3
PUSKESMAS
Antiseptik Saluran Kemih _
6.4 6.4.1
6.5 6.5.1
ANTIFUNGI Antifungi Sistemik
ANTIPROTOZOA Antiamubiasis dan Antigiardiasis 1 Metronidazol
6.5.2
Antimalaria -
6.6 6.6.1
ANTIVIRUS Antiherpes 1 Asiklovir
Page 10 of 29
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK 7.
ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1
ANTIMIGREN
7.1.1
BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
PERESEPAN MAKSIMAL
Profilaksis 1 -
7.1.2
Serangan Akut 1 Ergotamin Hanya digunakan untuk serangan migren akut dan cluster headache
Tablet
1 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
8 tab/ minggu
Tablet
1 mg + 50 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
8 tab/ minggu
Tablet
6 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Untuk vertigo perifer BPPV : 1 minggu, non BPPV : 30 tab/bln
Injeksi
5 mg/ ml
Tablet
2 mg
Ѵ
1 Asam Folat
Tablet
0,4 mg, 1 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
2 Ferro Sulfat
Kapsul
300 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Setara dengan Fe elemental 60 mg
3 Kombinasi Ferro Sulfat + Asam Folat
Tablet Salut
60 mg + 0,4 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Disediakan oleh program
4 Sianokobalamin (vitamin B 12)
Tablet
50 mcg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
2 Kombinasi Ergotamin + Kafein 7.2
ANTIVERTIGO 1 Betahistin
8.
ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1
HORMON dan ANTIHORMON 1 Deksametason
9.
Ѵ , PP
ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil
10.
OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
10.1
ANTIANEMI
Page 11 of 29
Program
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN Injeksi
DOSIS SEDIAAN 500 mcg/ ml
Page 12 of 29
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
Ѵ
Ѵ
Ѵ
PERESEPAN MAKSIMAL
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK 10.2
DOSIS SEDIAAN
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
Ѵ
Ѵ
Tablet Salut Gula
10 mg
Ѵ
Injeksi
2 mg/ ml ( i.m )
Ѵ
1 Hidrogen Peroksida
Cairan
3%
Ѵ
Ѵ
Ѵ
2 Povidon Iodin
Larutan
100 mg / ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Cairan
70%
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Cairan
10 ml
Ѵ
Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg, Dosis untuk bayi prematur 0,5 mg
PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA -
12.
DIAGNOSTIK -
13. 13.1
13.2
ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN ANTISEPTIK
DISINFEKTAN 1 Etanol 70 %
14.
OBAT dan BAHAN untuk GIGI
14.1
ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI 1 Eugenol
14.2
ANTIFUNGI OROFARINGEAL -
14.3
PERESEPAN MAKSIMAL
OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI 1 Fitomenadion (Vitamin K1)
11.
BENTUK SEDIAAN
OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES 1 -
Page 13 of 29
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK 14.4
BENTUK SEDIAAN
BAHAN TUMPAT
Page 14 of 29
DOSIS SEDIAAN
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
PERESEPAN MAKSIMAL
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
PUSKESMAS
PERESEPAN MAKSIMAL
1 14.5
Preparat Lainnya 1 Etil Klorida
15.
DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
15.1
DIURETIK 1 Furosemid
100 ml
Ѵ
30 tab/bulan
Tablet
40 mg
Ѵ
Injeksi
10 mg/ml
Ѵ
Tablet
25 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
1 Glibenklamid
Tablet
2,5 mg dan 5 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Dosis maks.15 mg/hari, maks 90 tab/bulan
2 Glimepirid
Tablet
2 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
60 tab / bulan
3 Metformin
Tablet
500 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
90 tab/bulan, Dosis efektif 1.500 - 2.500 mg/hari
2 Hidroklortiazid 15.2
Spray
OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT -
16.
HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
16.1
HORMON ANTIDIURETIK -
16.2
ANTIDIABETES
16.2.1
Antidiabetes Oral
850 mg 16.2.2
Antidiabetes Parenteral -
Page 15 of 29
60 tab / bulan
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
Page 16 of 29
DOSIS SEDIAAN
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
PERESEPAN MAKSIMAL
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK 16.3
HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.3.1
Kontrasepsi
16.4
BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
PERESEPAN MAKSIMAL
1 Kontrasepsi Oral
Ѵ
Program BKKBN
2 Kontrasepsi Parenteral
Ѵ
Program BKKBN
3 Kontrasepsi AKDR (IUD)
Ѵ
Program BKKBN
4 Kontrasepsi Implan
Ѵ
Program BKKBN
HORMON TIROID dan ANTITIROID -
16.5
KORTIKOSTEROID Injeksi
125mg
2 Prednison
Tablet
5 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Tablet
5 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Tablet
10 mg
Ѵ
Tablet
5 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
30 tab/bulan
Tablet
10 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
30 tab/bulan
Tablet
8 mg
Ѵ
PRB
16 mg
Ѵ
PRB
25 mg
Ѵ
30 tab/bulan
17.
OBAT KARDIOVASKULAR
17.1
ANTIANGINA 1 Isosorbid Dinitrat
17.2
17.3.1
Ѵ PP
90 tab/bulan
ANTIARITMIA 1 Propranolol
17.3
Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif singkat
1 Metilprednisolon
90 tab/bulan
ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 1 Amlodipin 2 Kandesartan 3 Hidroklortiazid
Tablet
Page 17 of 29
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK 4 Kaptopril
4 Lisinopril 17.4
DOSIS SEDIAAN
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
PERESEPAN MAKSIMAL
Tablet
12,5 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
90 tab/bulan
Tablet
25 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
90 tab/bulan
Tablet
50 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
90 tab/bulan
Tablet
5 mg
Ѵ
30 tab/bulan
Tablet
80 mg
Ѵ
30 tab/bulan
Tablet
40 mg
Ѵ
Injeksi
10 mg/ ml
Tablet
12,5 mg
Tablet
25 mg
Injeksi
1 mg/ml
Tablet Salut Selaput
10 mg
Tablet Salut Selaput
20 mg
ANTIAGREGASI PLATELET 1 Asam Asetilsalisilat (Asetosal)
17.5
BENTUK SEDIAAN
TROMBOLITIK -
17.6
OBAT untuk GAGAL JANTUNG 1 Furosemid 2 Kaptopril
17.7
Ѵ
120 tab/bulan
Ѵ
Ѵ
Ѵ
90 tab/bulan
Ѵ
Ѵ
Ѵ
90 tab/bulan
Ѵ
Ѵ
Ѵ
30 tab/bulan
Ѵ
Ѵ
Ѵ
30 tab/bulan
Ѵ (PP)
OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS 1 Epinefrin (Adrenalin)
17.8
Ѵ
Ѵ (PP)
ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan : Kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi DM / PJK Pasien ASCVD (post PCI, CABG,stroke iskemi dan/ atau PAD, pascainfark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 6 bulan
Page 18 of 29
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
PERESEPAN MAKSIMAL
Kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien Diabetes Melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan Laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan
18.
OBAT TOPIKAL untuk KULIT
18.1
ANTIAKNE -
18.2
ANTIBAKTERI 1 Perak Sulfadiazin
18.3
18.4
18.5
Krim
1%
Ѵ
Ѵ
Ѵ
1 Ketokonazol
Krim
2%
Ѵ
Ѵ
Ѵ
2 Mikonazol
Krim
2%
Ѵ
3 Nistatin
Tablet Vaginal
100.000 IU
Ѵ
1 Hidrokortison
Krim
2.5%
Ѵ
Ѵ
Ѵ
2 Betametason
Krim
0.1%
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Salep
2%+4%
Ѵ
Ѵ
Ѵ
ANTIFUNGI
ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2-4 Kombinasi Asam salisilat + Belerang Endap
18.6
KAUSTIK -
18.7
KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK -
Page 19 of 29
Hanya untuk luka bakar
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK
18.8
BENTUK SEDIAAN
Lain-Lain
Page 20 of 29
DOSIS SEDIAAN
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
PERESEPAN MAKSIMAL
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK
19.
BENTUK SEDIAAN
1 Bedak Salisil
Serbuk
2 Kalamin
Lotio
DOSIS SEDIAAN 2%
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
PERESEPAN MAKSIMAL
LARUTAN DIALISIS PERITONEAL -
20.
LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN
20.1
ORAL 1 Garam Oralit
Serbuk
200 ml air
Ѵ
Ѵ
Ѵ
2 Natrium Bicarbonat
Tablet
500 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
90 tab/bulan
3 Zink
Drops
10 mg/ ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
2 botol / kasus
Larutan Infus
5% 500 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Untuk anak usia < 2 tahun 20.2
PARENTERAL 1 Glukosa
20.3
Larutan Infus
10% 500 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
2 NaCl
Larutan Infus
0,9% 500 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
3 Ringer Laktat
Larutan Infus
500 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
4 D5 1/2 NS
Larutan Infus
500 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
5 D5 1/4 NS
Larutan Infus
500 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
6 KA-EN 3A
Larutan Infus
500 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
7 KA-EN 3B
Larutan Infus
500 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Cairan Injeksi
20 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
LAIN-LAIN 1 Air untuk Injeksi
21.
OBAT untuk MATA
21.1
ANESTETIK LOKAL -
Page 21 of 29
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
Page 22 of 29
DOSIS SEDIAAN
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
PERESEPAN MAKSIMAL
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK 21.2
2 Kloramfenikol
3 Oksitetrasiklin
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
PERESEPAN MAKSIMAL
Tetes Mata
0.30%
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Salep Mata
0.30%
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Salep Mata
1%
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Tetes Mata
0,5%
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Tetes Mata
1%
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Salep Mata
1%
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Tetes Mata
1 mg/ ml
Ѵ
Tablet
0,125 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Injeksi
0,2 mg/ ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Injeksi
10 IU/ ml
Ѵ
Tablet
2 mg
Ѵ
30 tablet/bulan
Tablet
5 mg
Ѵ
30 tablet/bulan
Injeksi
5 mg/ ml
Ѵ
ANTIINFLAMASI 1 Natrium Diklofenak
21.4
DOSIS SEDIAAN
ANTIMIKROBA 1 Gentamisin
21.3
BENTUK SEDIAAN
MIDRIATIK -
21.5
MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA -
22.
OKSITOSIK 1 Metilergometrin 2 Oksitosin
23. 23.1
PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS 1 Diazepam
23.2
ANTIDEPRESI -
Page 23 of 29
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK
23.3
BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
PERESEPAN MAKSIMAL
ANTIOBSESI KOMPULSI -
23.4
ANTIPSIKOTIK
1 Haloperidol
0,5 mg
Ѵ
drop
2 mg/ml
Ѵ
2 botol/bulan 4 amp/hari, maks 3 hari, untuk agitasi akut, kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)
Injeksi
50 mg/ ml (i.m)
Ѵ
Tablet
25 mg
Ѵ
Injeksi
5 mg/ml (i.m)
Ѵ
Tablet
2 mg
Ѵ
Tablet Kunyah
200 mg + 200 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Suspensi
200 mg/ 5 ml + 200 mg/ 5 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Kapsul
20 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis Injeksi
40 mg
Ѵ
2 Klorpromazin 3 Risperidon 24.
Tablet
90 tablet/bulan, hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa atau Pasien dengan pengobatan Continue
90 Tab/bulan
RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE -
25.
OBAT untuk SALURAN CERNA
25.1
ANTASIDA dan ANTIULKUS 1 Antasida kombinasi Aluminium Hidroksida + Magnesium Hidroksida 2 Omeprazol
Diberikan 1 jam sebelum makan
Page 24 of 29
1-3 amp/hari, maks 3 hari, untuk pasien IGD atau Rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
Page 25 of 29
DOSIS SEDIAAN
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
PERESEPAN MAKSIMAL
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK 3 Ranitidin
25.2
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
Tablet
150 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Tablet
10 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Sirup
5 mg/ 5 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
PERESEPAN MAKSIMAL 30 tablet/bulan
ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid kombinasi bismut subgalat + heksaklorofen + lidokain + seng oksida
25.4
DOSIS SEDIAAN
ANTIEMETIK 1 Domperidon
25.3
BENTUK SEDIAAN
Supositoria
5 suppo/kasus
ANTISPASMODIK -
25.5
OBAT untuk DIARE 1 Atapulgit
Tablet
600 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
2 Garam Oralit
Serbuk
200 ml air
Ѵ
Ѵ
Ѵ
3 Zink
Tablet
20 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Sirup
20 mg/ 5 ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Supositoria
5 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
3 supp/kasus
Tablet
5 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
15 tablet/kasus
Supositoria
10 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
3 supp/kasus
Sirup
3,335g/ 5ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari 25.6
KATARTIK 1 Bisakodil
2 Laktulosa 25.7
OBAT untuk ANTIINFLAMASI -
Page 26 of 29
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK 26.
OBAT untuk SALURAN NAPAS
26.1
ANTIASMA 1 Aminofilin
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
200 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
150 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Injeksi
24 mg/ ml
Ѵ (PP)
Ѵ
Ѵ
Tablet
0,5 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Injeksi
5 mg/ ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
3 Epinefrin (Adrenalin)
Injeksi
1 mg/ml
Ѵ (PP)
4 Salbutamol
Tablet
2 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Tablet
10 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Kapsul
200 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Injeksi
5 ml
Ѵ
PERESEPAN MAKSIMAL
Maks.10 Tab/kasus
ANTITUSIF
EKSPEKTORANT 1 n-asetil sistein
26.4
PUSKESMAS
Tablet
1 Kodein 26.3
DOSIS SEDIAAN
Tablet
2 Deksametason
26.2
BENTUK SEDIAAN
OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS -
27.
OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
27.1
SERUM dan IMUNOGLOBULIN 1 Serum Anti Bisa Ular
Page 27 of 29
maks 10 kaps/kasus
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK
27.2
28.
DOSIS SEDIAAN
PUSKESMAS
PUSTU
POLINDES/ POSKESDES
PERESEPAN MAKSIMAL
2 Serum Anti Tetanus (A.T.S)
Injeksi
10.000 IU (i.m/i.v), 20.000 IU (i.m/i.v)
Ѵ
3 Serum Anti Rabies
Injeksi
100 IU/ ml
Ѵ
Digunakan untuk pengobatan post exposure di daerah rabies
1 Vaksin BCG
Serbuk Injeksi
0,75 mg/ ml + pelarut
Ѵ
program Kemenkes
2 Vaksin Campak
Serbuk Injeksi + pelarut
Ѵ
program Kemenkes
3 Vaksin Hepatitis B
Injeksi
Ѵ
program Kemenkes
4 Vaksin Kombinasi DPT-HB-Hib
Injeksi
Ѵ
program Kemenkes
5 Vaksin Jerap Difteri Tetanus (DT)
Injeksi
Ѵ
program Kemenkes
6 Vaksin Jerap Difteri Tetanus (Td)
Injeksi
Ѵ
program Kemenkes
7 Vaksin Meales Rubella (MR)
Injeksi
Ѵ
program Kemenkes
8 Vaksin Polio
Drops
Ѵ
program Kemenkes
9 Vaksin IPV
Injeksi
Ѵ
program Kemenkes
10 Vaksin Rabies
Injeksi
Ѵ
program Kemenkes
VAKSIN
OBAT untuk TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROK 1 Karbogliserin
29.
BENTUK SEDIAAN
Tetes Telinga
10%
Ѵ
Ѵ
Ѵ
1 Kalsium Laktat (Kalk)
Tablet
500 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
2 Kombinasi Fe Sulfat + Asam Folat
Tablet
200 mg + 0,25 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Program Kemenkes
3 Piridoksin (Vitamin B6)
Tablet
10 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
30 Tablet/bulan
4 Retinol (Vitamin A)
Kapsul Lunak
100.000 IU
Ѵ
Ѵ
Ѵ
VITAMIN dan MINERAL
Kapsul Lunak
200.000 IU
Ѵ
Ѵ
Ѵ
5 Sianokobalamin (Vitamin B12)
Tablet
50 mcg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
30 Tablet/bulan
6 Tiamin (Vitamin B1)
Tablet
50 mg
Ѵ
Ѵ
Ѵ
30 Tablet/bulan
Injeksi
100 mg/ ml
Ѵ
Ѵ
Ѵ
30 Injeksi/bulan
Ѵ
Ѵ
Ѵ
7 Vitamin B Kompleks
Tablet
Page 28 of 29
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU
NOMOR
446.10/ /I/PKM/2022 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :
:
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022 FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK
30.
BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
PUSKESMAS
PUSTU
PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/ POSKESDES
OBAT yang MEMPENGARUHI STRUKTUR dan MINERALISASI TULANG Ditetapkan di : Tapin Bini Pada tanggal :
Januari 2022
Kepala Puskesmas Tapin Bini Kabupaten Lamandau
dr. RUDI NIP. 19770824 200801 1 017
Page 29 of 29
