![Formularium Puskesmas Air Itam 2022 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/formularium-puskesmas-air-itam-2022.jpg)
11 0 173 KB
PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
PUSKESMAS AIR ITAM KECAMATAN PENUKAL Jl. Perintis Kemerdekaan Desa Air Itam, Penukal, PALI Email : [email protected]. Kode pos: 31316
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AIR ITAM NOMOR
/SK/PKM.AI/I/2022 TENTANG
FORMULARIUM UPTD PUSKESMAS AIR ITAM KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS AIR ITAM, Menimbang
:
a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup; b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Air Itam tentang Formularium UPTD Puskesmas Air Itam;
Mengingat
:
1. Undang-Undang
Nomor
5
Tahun
1997
tentang
Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671); 2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun
2004
Nomor
150,
Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 3. Undang-Undang
Nomor
35
Tahun
2009
tentang
Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor
143,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik Indonesia Nomor 5062); 4. Undang-Undang Kesehatan
Nomor
(Lembaran
36
Tahun
Negara
2009
Republik
tentang Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063); 5. Undang-Undang nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga kesehatan; 6. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2016 tentang Pekerjaan Kefarmasian Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044; 7. Peraturan
Menteri
Kesehatan
HK.02.02/Menkes/068/2010
tentang
Nomor Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Kesehatan Pemerintah; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2020 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas; 11. Keputusan
Menteri
189/MENKES/SK/III/2006
Kesehatan tentang
Nomor
Kebijakan
Obat
Nasional; 12. Keputusan
Menteri
Kesehatan
HK.02.02/MENKES/068/I/2010
tentang
Nomor Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; 13. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
HK.01.07/MENKES/498/2020 tentang Komite Nasional Penyusunan Formularium Nasional; 14. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
HK.01.07/MENKES/6477/2021 tentang Daftar Obat Esensial Nasional; 15. Keputusan Kepala Puskesmas Air Itam Nomor ... tentang Tim Penyusun Formularium Puskesmas Air Itam;
MEMUTUSKAN
Menetapkan
: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AIR ITAM TENTANG FORMULARIUM PUSKESMAS AIR ITAM
PERTAMA
: Formularium
Puskesmas
sebagaimana
tercantum
dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas ini; KEDUA
: Formularium UPTD Puskesmas Air Itam dalam Diktum Pertama merupakan daftar obat terpilih di fasilitas pelayanan kesehatan
Puskesmas
Air
Itam
sebagai
acuan
dalam
peresepan di Puskesmas Air Itam; KETIGA
: Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan kepada dana
UPTD Puskemas Air Itam
dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir; KEEMPAT
: Menginstruksikan kepada segenap tenaga medis di unit pelayanan untuk mengikuti kebijakan dan panduan pada buku Formularium UPTD Puskesmas Air Itam tahun 2022 dalam melakukan pelayanan medis sesuai prosedur yang berlaku
dengan
penuh
tanggung
jawab,
Formularium
Puskesmas terdiri atas formularium obat untuk seluruh pelayanan
puskesmas
baik
untuk
program
UKM (Unit
Kesehatan Masyarakat), UKP (Unit Kesehatan Perorangan) maupun PRB (pasien Rujuk Balik); KELIMA
: Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium
UPTD
Puskesmas
Air
Itam,
maka
dapat
digunakan obat lain secara terbatas dan sesuai dengan ketentuan
dan
peraturan
yang
berlaku
berdasarkan
persetujuan Kepala UPTD Puskesmas Air Itam; KEENAM
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan DITETAPKAN DI : AIR ITAM Pada Tanggal
:
KEPALA PUSKESMAS AIR ITAM
MARLINA LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AIR ITAM NOMOR
:
/SK/PKM.AI/I/2022
TANGGAL
: 2 Januari 2022
TENTANG
: FORMULARIUM PUSKESMAS AIR ITAM
DAFTAR OBAT FORMULARIUM UPTD PUSKESMAS AIR ITAM KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR TAHUN 2022 KELAS SUBKELAS TERAPI/NAMA FASILITAS PERESEPAN TERAPI GENERIK/SEDIAAN/ KEKUATAN KESEHATAN MAKSIMAL DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PUS POS PUS KES KES TU MAS DES 1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK 1 Asam Mefenamat tab 500 mg 2 Ibuprofen Tab 200 mg Tab 400 mg Susp 100mg/mL Susp 100mg/mL 3 Natrium Diklofenak Tab sal enterik 25 mg Tab sal enterik 50 mg 4 Parasetamol Tab 500 mg Sir 120 mg/5 ml Drops 100 mg/ml 1.3 ANTIPIRAI 1 Alopurinol Tidak untuk saat nyeri akut Tab 100 mg Tab 300 mg 1.4 NYERI NEUROPATIK 1 Amitriptiline Tab 25 mg 2 Karbamazepin Tab 200 mg 2. ANASTETIK 2.1 ANASTETIK LOKAL 1 Etil klorida Spray 100 mL 2 Lidokain Inj 2 % (infltr/p.v) 2.2 ANASTETIK UMUM dan OKSIGEN 1 Oksigen Ih, gas dlm tabung
30 kaps/bulan
30 kaps/bulan 30 kaps/bulan 1 botol/kasus 1 botol/kasus
30 tab/bulan 30 tab/bulan
30 tab/bulan 2 btl/kasus 1 btl/kasus
30 tab/bulan 60 tab/bulan
30 tab/bulan
120 tab/bulan
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF 1 Diazepam Inj 5 mg/ml (i.v./i.m) 3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS 1 Deksametason Inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) 2 Difenhidramin Inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) 3 Epinefrin (adrenalin) Inj 0,1% (i.v/s/k/.i/m.) 4 Klorfeniramin Tab 4 mg
20 mg/hari
30 mg/hari
5
Loratadin
6
Setirizin Tab 10 mg
Sir 5mg/mL 4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 1 Atropin Tab 0.5 mg
2
Inj.0.25 mg/mL (i.v)
Kalsium glukonat
Inj 10%
5. ANTIEPILEPSI-ANTIKONVULSI 1 Diazepam inj 5 mg/mL (i.v.)
enema 5 mg/2,5 mL
enema 10 mg/2,5 mL
2
3
Fenobarbital tab 30 mg* tab 100 mg* inj 50 mg/mL Fenitoin Kaps 30 mg* Kaps 100 mg*
3 tab/hari, maks 5 hari 1 tab/hari, maks 5 hari 1 tab/hari, maks 5 hari 1 btl/kasus
10 amp/kasus, kecuali untuk kasus di ICU 2 tube/hari, bila Kejang 2 tube/hari, bila Kejang
120 tab/bulan 60 tab/bulan 40 mg/KgBB
90 kaps/bulan 120 kaps/bulan
4
Inj 50 mg/mL Karbamazepin
Tab 200 mg
Sir 100 mg/5mL 5 magnesium sulfat Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang lainnya. Untuk premedikasi oksaliplatin inj 20% (i.v.) inj 40% (i.v.) 6. ANTIINFEKSI 6.1 ANTELMINTIK 6.1.1 Antelmintik Intestinal 1 Albendazol Tab 400 mg Sir 100 mg/ 5mL 2 Pirantel Palmoat Tab 125 mg
4 btl/bulan
10 hari
Tab 500 mg
10 hari
Drop 100 mg/mL
1 btl/kasus
Sir Kering 125 mg/5mL
1 btl/kasus
Sir kering 250 mg/5mL
1 btl/kasus
Kaps 250 mg
5 hari
Kaps 500 mg
5 hari
Tab 250 mg Susp 125 mg/5mL 6.1.2 Antifilaria 1 Dietilkarbamazin Tab 100 mg Tidak digunakan untuk ibu hamil atau ibu menyusui 6.2 ANTIBAKTERI 6.2.1 Beta Laktam 1 Amoksisilin Tab 250 mg
2
120 tab/bulan
Sefadroksil
Sir kering 125 mg/5 ml
1 btl/kasus
Sir kering 250 mg/5 mL
1 btl/kasus
2 kaps/hari selama 10 hari. - Acne vulgaris: 50−100 mg/ hari hingga 12 minggu.
4 kaps/hari selama 5 hari.
6.2.2 Antibakteri lain 6.2.2.1 Tetrasiklin 1 Doksisiklin Kaps 100 mg
2
Tetrasiklin
1
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu hamil, atau ibu menyusui. Kaps 250 mg
2
Kaps 500 mg
6.2.2.2 Kloramfenikol Kloramfenikol 1
Tab 250 mg
2
Susp 125 mg/5mL
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim 1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg (tab 480 mg)
4 kaps/hari selama 5 hari. -5 hari -Untuk meningitis maksimal selama 14 hari.
Profilaksis pada pasien HIV:1 tab/hari sampai CD4 > 200 sel/mikroliter. - Infeksi yang sensitif terhadap kotrimoksazol: 2 tab/hari selama 10 hari. PCP: 3-6 tab/hari selama 21−28 hari
2
kotrimoksazol kombinasi tiap 5 mL : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40 mg (tab 480 mg) 6.2.2.4 Makrolid 1 Eritromisin
Tab/kaps 250 mg
Tab/kaps 500 mg
Sir kering 200 mg/5 mL
6.2.2.5. Kuinolon 1 siprofloksasin Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu hamil tab sal selaput 500 mg
5 hari
6.2.2.6. Linkosamid 1 Klindamisin Kaps 150 mg
Kaps 300 mg
6.2.1.4. Lain-Lain 1 metronidazol tab 250 mg
tab 500 mg
Susp 125 mg/5 mL
4 kaps/hari selama 5 hari kecuali untuk toksoplasmosi s selama 6 minggu. - 4 kaps/hari selama 5 hari kecuali untuk toksoplasmosi s 8 kaps/hari selama 6 minggu. - Untuk abses paru atau empiema: 3−4 kaps/hari selama 14 hari. Untuk infeksi akibat bakteri anaerob, dapat diberikan maksimum 2 minggu/kasus kecuali pada kasus abses paru, otak, hepar dan organ lain
6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS 6.3.1 Antilepra 1 Rifampisin Kaps 300 mg
disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
6.3.2. Antituberkulosis Catatan : a) disediakan oleh program kemenkes b) Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB 1. Isoniazid Tab 100 mg 10 mg/kgBB, maks 6 bulan setiap hari Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak Tab 300 mg 1 tab (300 mg)/hari, maks 6 bulan setiap hari Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada ODHA dewasa 2. OAT KDT Kategori 1 kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk dewasa 4KDT (FDC) mengandung: Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB. Rifampisin kapl 150 mg 1 tab/15 kgBB, maks Isoniazid tab 75 mg selama 2 Pirazinamid tab 400 mg bulan pertama Etambutol tab 275 mg Tab 1 tab/15 2 KDT/FDC mengandung : kgBB, maks selama 4 Rifampisin kapl 150 mg bulan tahap Isoniazid tab 150 mg lanjutan, Tab pemberian 3x seminggu 3.OAT KDT Kategori 2 Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk Dewasa terdiri dari: 4 KDT/FDC mengandung: Rifampisin kapl 150 mg Digunakan pada: Isoniazid tab 75 mg
Pirazinamid tab 400 mg Etambutol tab 275 mg Tab 2 KDT/FDC mengandung : Rifampisin kapl 150 mg Isoniazid tab 150 mg Tab
Etambutol 400 mg
4. OAT Kategori Anak kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk anak. 3KDT (FDC) mengandung: Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB. Rifampisin kapl 75 mg Isoniazid tab 50 mg Pirazinamid tab 150 mg
tab 2 KDT/FDC mengandung
Rifampicin 75 mg Isoniazid 50 mg tab 5. OAT Kombipak Kategori Anak
a) Pengobatan TB tahap awal: 1 tab/15 kgBB, maks selama 3 bulan pertama. b) Pengobatan TB tahap lanjutan: 1 tab/15 kgBB, maks selama 5 bulan tahap lanjutan, diberikan bersamaan dengan Etambutol, pemberian 3x seminggu.
1 tab/5-8 kgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian setiap hari Digunakan pada pengobatan TB tahap lanjutan 1 tab/ 5-8 kgBB, maks 4 bulan tahap lanjutan, pemberian setiap hari.
Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa menggunakan OAT bentuk FDC/KDT. Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk anak terdiri dari: Kombipak A terdiri dari: Rifampicin kapl 75 mg
Digunakan pada pengobatan TB tahap awal. Maks 280 tab (28 sachet Kombipak A) selama 2 bulan pertama pemberian setiap hari.
Isoniazid tab 100 mg Pirazinamid tab 200 mg Kombipak B terdiri dari: Rifampicin kapl 75 mg Isoniazid tab 100 mg
6.4. ANTIFUNGI 6.4.1. Antifungi Sistemik 1 griseofulvin (micronized) Tab 125 mg
2
3
Digunakan pada pengobatan TB tahap lanjutan. Maks 336 tab selama 4 bulan lanjutan pemberian setiap hari.
Tab 250 mg
Tab 500 mg
Tab 200 mg
Maks 30 tab/ kasus
Nistatin Tab sal gula 500.000 IU
30 tab/bulan
Metronidazole Tab 250 mg
Tab 500 mg
Susp 125 mg/5 mL
Ketokonazol
6.5. ANTIPROTOZOA 6.5.1. Antiamubiasis dan Antigiardiasis 1
6.5.2. Antimalaria 6.5.2.1. Untuk Pencegahan Catatan : Disediakan oleh program Kemenkes 1
2 3
4
5
6
Artesunat Diberikan pada malaria berat/dapat diberikan pra rujukan Hanya dapat diberikan di puskesmas perawatan atau untuk 1 kali pemberian pada malaria berat yang segera dirujuk ke Faskes TK.2 Inj. 60 mg (i.v./i.m.) Doksisiklin Kaps 100 mg kombinasi KDT/FDC mengandung: artemether 20 mg lumefantrin 120 mg Terapi lini pertama untuk malaria falsiparum. Tab Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes. kombinasi KDT/FDC mengandung: dihidroartemisinin 40 mg piperakuin 320 mg Tab Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes. kuinin Tab 200 mg Untuk terapi lini kedua pada malaria.
Asiklovir Tab 200 mg
Tab 400 mg
Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes. Primakuin Tab 15 mg
6.6. ANTIVIRUS 6.6.1. Antiherpes 1
6.6.2 Antiretroviral 6.6.2.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) 1 Kombinasi KDT/FDC mengandung:
2
3
Zidovudin 300 mg Lamivudin 150 mg Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat. Tab
kombinasi KDT/FDC mengandung: Zidovudin 300 mg Emtrisitabin 200 mg Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat. Tab
lamivudin Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat. Tab 150 mg
4
Tenofovir Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat. Tab 300 mg
5
Zidovudin Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat.
Kaps 100 mg
6.6.2.2. Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes. efavirenz 1 Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat.
2
Tab/kaps 200 mg Tab/kaps 600 mg nevirapin Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat. tab 200 mg
6.6.2.3.Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)+Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) 1 kombinasi KDT/FDC mengandung: tenofovir 300 mg lamivudin 300 mg efavirens 600 mg Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat. Tab 6.6.2.4 Protease Inhibitor Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes. kombinasi KDT/FDC (LPV/r) mengandung: lopinavir 200 mg ritonavir 50 mg a. Hanya digunakan sebagai lini kedua terapi antiretroviral b. Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan
persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat. Tab
6.6.2.4 Integrase Inhibitor Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes. 1 dolutegravir Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat. Tab 50 mg
6.6.2.5.Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)+Integrase Inhibitor
1
Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes kombinasi KDT/FDC mengandung: tenofovir 300 mg lamivudin 300 mg dolutegravir 50 mg Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat. Tab
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO 7.1. ANTIMIGREN 7.1.1. Profilaksis 1 Propanolol Tab 10 mg 7.2. ANTIVERTIGO 1 Betahistin Tab 6 mg
8. ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil Tab 2 mg
Untuk vertigo perifer -BPPV : 1 minggu - non BPPV : 30 tab/bulan
90 tab/bulan
9. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH 9.1. ANTIANEMI 1 Kombinasi KDT/FDC mengandung Fero sulfat/ Fe fumarat/ Fe glukonat (Setara dengan 60 mg Fe elemental) 2
3
Asam folat Tab 0,4 mg
Tab 1 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) Tab 50 mcg
Inj 500 mcg/ml
Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg. Dosis untuk bayi premature 0,5 mg. Inj 10 mg/mL (i.m.)
9.2. OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI 1 Fitomenadion (Vitamin K1) Tab sal gula 10 mg Inj 2 mg/mL (i.m.)
10. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN 10.1. ANTISEPTIK 1 povidon iodin lar 100 mg/mL 2
Hidrogen Peroksida Cairan3%
10.2. DESINFEKTAN 1 etanol 70% Cairan 70% 11. OBAT dan BAHAN untuk GIGI 11.1. ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI 1 Eugenol Cairan 11.2. PREPARAT LAINNYA 1 etil klorida spray 100 mL 2 Lidokain
inj 2% 12. DIURETIK 1 Furosemid tab 40 mg 2
3
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
Dosis maks 15 mg perhari. maks 90 2tab/bulan.
90 tab/bulan. Dosis efektif:1.500 2.500 mg/hari.
Tab 1 mg
60 tab/bulan
Tab 2 mg
60 tab/bulan
hidroklorotiazid tab 25 mg Spironolacton Tab 25 mg
13. HORMON 13.1. ANTIDIABETES 13.1.1. Antidiabetes Oral 1 Glibenklamid tab 5 mg
2
3
metformin* 500 mg
Glimepirid
13.2. HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS 13.2.1. Kontrasepsi 13.2.1.1. Kontrasepsi, Oral 1 Kombinasi : Levonorgestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg Tab sal gula 2 Linestrenol Tab 0.5 mg 13.2.1.2. Kontrasepsi, AKDR (IUD) 1 Copper T Set 13.2.1.3. Kontraseosi, Implan 1 etonogestrel implan 68 mg 2 levonorgestrel
implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) 13.3. KORTIKOSTEROID 1 Prednison tab 5 mg
14. OBAT KARDIOVASKULER 14.1. ANTIANGINA 1 isosorbid dinitrat tab 5 mg
14.2. 1 14.3.
1
Untuk kasus rawat inap dan UGD ANTIARITMIA propranolol tab 10 mg ANTIHIPERTENSI Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. amlodipin tab 5 mg tab 10 mg
90 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
Bisoprolol Tab 2,5 mg
30 tab/bulan 30 tab/bulan
hidroklorotiazid tab 25 mg
30 tab/bulan
Kaptopril tab 12,5 mg
90 tab/bulan
tab 25 mg
90 tab/bulan
14.4. ANTIAGREGASI PLATELET 1 asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg
30 tab/bulan
14.5. OBAT untuk GAGAL JANTUNG 1 Furosemid tab 40 mg
120 tab/bulan
Kaptopril tab 12,5 mg
90 tab/bulan
tab 25 mg
90 tab/bulan
2
3
2
14.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS 1 epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v.)
14.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia 1 simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hyperlipidemia dengan: a. kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus/ PJK b. kadar LDL > 100 mg/dL untuk pasien PJK. c. kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
tab sal selaput 10 mg
30 tab/bulan
tab sal selaput 20 mg
30 tab/bulan
15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT 15.1. ANTIFUNGI 1 Mikonazol krim 2% 2
Nistatin tab vaginal 100.000 IU 3 Ketokonazol Krim 2% 15.2 ANTIBAKTERI 1 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar Krim 1% 15.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 1 betametason krim 0,05% Krim 0,1 % 2 hidrokortison krim 2,5% 15.4. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS 1 salep 2-4, kombinasi
asam salisilat 2% belerang endap 4% Salep
Krim 5% 15.5. LAIN-LAIN 1 bedak salisil serb 2% 16. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN 16.1. ORAL 1 garam oralit kombinasi (serb):
2
Permetrin
Serb 16.2. ANTIMIKROBA 1 Kloramfenikol tts mata 0,5% salep mata 1% 2
Gentamisin
Salep mata 0,3 % Tetes Mata 0,3% 3 Oksitetrasiklin Salep mata 1% 17. OKSITOSIK 1 metilergometrin tab sal selaput 0,125 mg inj 0,2 mg/mL 2 oksitosin inj 10 IU/mL 18. PSIKOFARMAKA 18.1. ANTIANSIETAS 1 diazepam tab 2 mg Tab 5 mg inj 5 mg/mL (i.v.) 2 Lorazepam Tab 0,5 mg Tab 1 mg Tab 2 mg 18.2. ANTIDEPRESI 1 Amitriptiline Tab 25 mg 18.3 ANTIPSIKOSIS
30 tab/bulan 30 tab/bulan
30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan
60 tab/bulan
1
2
3
haloperidol Tab 0,5 mg Tab 1,5 mg tab 5 mg inj 50 mg/mL
tab 2 mg 19. OBAT untuk SALURAN CERNA 19.1. ANTASIDA dan ANTIULKUS 1 Antasida
3
90 tab/bulan 1 amp/2 minggu
Hanya untuk monoterapi rumatan pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral. klorpromazin Tab 25 mg tab sal selaput 100 mg Inj 5mg/mL (i.m) risperidon a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian litium atau valproat
2
90 tab/bulan
90 tab/bulan
Tab Kunyah Susp Ranitidine tab 150 mg Omeprazol Kaps 20 mg
30 tab/bulan
30 kaps/bulan
Inj 40 mg/mL
Untuk pasien IGD/rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna 19.2. ANTIEMETIK 1 Domperidon tab 10 mg 2 metoklopramid tab 5 mg Tab 10 mg 19.3. ANTIHEMOROID 1 antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat heksaklorofen Lidokain
1-3 amp/hari maks 3 hari
seng oksida sup ad Sup
5 sup/kasus
Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari. tab dispersible 20 mg
sir 20 mg/5 mL
Tab 5 mg
Sup 5 mg
2 tab/hari selama 5 hari kecuali untuk konstipasi kronis. 3 sup/kasus
Sup10 mg
3 sup/kasus
19.4. ANTISPASMODIK 1 Hiosin butilbromida Tab 10 mg 19.5. OBAT untuk DIARE 1 garam oralit, kombinasi :
2
3
natrium klorida 0,52 g kalium klorida 0,30 g trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g glukosa anhidrat 2,7 g Serb Zinc
Attalpugit tab
19.6. KATARTIK 1 Bisakodil
20. OBAT untuk SALURAN NAPAS 20.1. ANTIASMA 1 aminofilin tab 150 mg
2
3
tab 200 mg
Prednison tab 5 mg
salbutamol tab 2 mg
Cairan ih 1 mg/mL
Hari pertama
20.2. EKSPEKTORAN 1 n-asetil sistein kaps 200 mg
maks 8 vial/hari, selanjutnya maks 4 vial/hari.
Maksimal 10 kaps/kasus
21. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN 21.1. SERUM dan IMUNOGLOBULIN 1 hepatitis B imunoglobulin (human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif inj 100-220 IU 2
3
4
human tetanus imunoglobulin untuk : Luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/tidak lengkap. Manifestasi tetanus secara klinis. inj 150 IU/1,5 mL
inj 220 IU/mL
serum anti bisa ular: Khusus untuk daerah tertentu Disimpan pada suhu 2-80 C. A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj (i.m./i.v.) serum antitetanus (A.T.S) Disimpan pada suhu 2-80C Untuk pencegahan : inj 1500 IU/mL (i.m.)
21.2. VAKSIN 1 Vaksin BCG Disimpan pada suhu < 50 C. serb inj 0,75 mg/mL + pelarut (i.k.) 2
3
4
1 syringe/kasus
vaksin campak Disimpan pada suhu 2-80 C. serb inj + pelarut (s.k)
vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Disimpan pada suhu 2-80 C. inj (i.m.)
vaksin jerap difteri tetanus (DT)
Disimpan pada suhu 2-80 C Untuk anak < 7 tahun. inj 40/15 lf per mL (i.m.) 5
6
7
8
9 10
vaksin jerap difteri tetanus (Td) Disimpan pada suhu 2-80 C. Untuk anak dan dewasa ( ≥ 7 tahun). inj 4/15 lf per mL (i.m.) vaksin jerap difteri tetanus pertussis (DTP) Disimpan pada suhu 2-80 C. inj (i.m.) vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) Disimpan pada suhu 2-80 C. inj (i.m) vaksin polio t-OPV Disimpan pada suhu -200 C. drops 10 dosis vaksin polio IPV inj 0,5 mL (i.m.) Vaksin rabies, untuk manusia Inj 2,5 IU
22. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN 1 karbogliserin tts telinga 10% 2
kloramfenikol
Untuk infeksi telinga dengan membran timpani yang utuh. tts telinga 24. VITAMIN dan MINERAL 1 asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg
Kombinasi: Fe sulfat/ Fe fumarat/ Fe glukonat (Setara dengan 60 mg Fe elemental) asam folat 0,4 mg tab sal selaput
2
kalsium laktat (kalk) Untuk hipoparatiroidisme. tab 500 mg
3
4
piridoksin (vitamin B6)
tab 10 mg 5
6
7
8
30 tab/bulan
30 tab/bulan
tiamin (vitamin B1) tab 50 mg
30 tab/bulan
vitamin B kompleks tab
retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 IU kaps lunak 200.000 IU sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
