Formulir Akta Kematian PDF [PDF]

Citation preview

Kode F-2.28 Pemerintah Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kota



: CIDOKOM : GUNUNGSINDUR : BOGOR



FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap : MANAP LIUNG NIK : 3201111506710004 Umur : 49 Tahun Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Kp. Cidokom Rt. 002/003 Desa Cidokom Kec. Gunungsindur Hubungan dengan yang mati



: Suami



Melaporkan bahwa Nama lengkap NIK Tempat, dan Tanggal lahir Agama Alamat Ayah Ibu



: Istri : YOYON : 3201116908720002 : Bogor, 29-08-1972 : Islam : Kp. Cidokom Rt. 002/003 Desa Cidokom Kec. Gunungsindur : BONANG : SARAH



Telah meninggal dunia pada: Hari Selasa Anak ke : ………………………………………………………………………………………………… Hari Tanggal kematian Pukul Bertempat di Penyebab kematian Bukti kematian



: Selasa : 19-05-2020 : 22.00 Wib : Rumah : Komplikasi Penyakit : Surat Kematian yang dikeluarkan Desa



Saksi I



: AJI IBRAHIM



Saksi II



: SYAHRONI Cidokom, 16 Juni 2020 Pelapor, Materai ( MANAP LIUNG )



No Telepon



: 081218675740