Surat Permohonan Akta Kematian [PDF]

Citation preview

Prihal : Permohonan penetapan



Pontianak, 10 Oktober 2018



Akta kematian



Kepada Yth. Ketua Pengadilan Negeri Pontianak Di_ Pontianak



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : SULASMI Perempuan Lahir di Pontianak tanggal 13 FEBRUARI 1964, Agama Islam, Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Swasta, Alamat Jl. Pangeran Natakusuma GG. Rajawali no.07 RT. 004/RW. 001, Kelurahan Sungai Bangkong Kecamatan Pontianak Kota. Dengan ini bermaksud mengajukan Akta kematian suami pemohon sebagai berikut : 1. Bahwa pemohon adalah istri dari perkawinan HASAN BASRI 2. Bahwa suami pemohon yang bernama HASAN BASRI yang lahir di Pontianak, pada tanggal 4 JULI 1950 telah meninggal dunia di Pontianak pada tanggal 29 AGUSTUS 2005 karena sakit. Sebagaimana surat kematian Lurah Sungai Bangkong kota Pontiaak tanggal 10 November 2005 No. 474.3/128/PEM-SB/XI/2005. 3. Bahwa tentang kematian suami pemohon amarhum HASAN BASRI belum pernah didaftarkan/dilaporkan di kantor Catatan Sipil Pontianak 4. Bahwa untuk mengajukan permohonan penetapan akta kematian suami pemohon HASAN BASRI tersebut pemohon harus memperoleh izin penetapan dari pengadilan negeri. Berdasarkan uraian tersebut diatas, pemohon memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Pontianak Berkenan kiranya memanggil pemohon pada hari sidang yang telah ditetapkan dan berkenan kiranya menetapkan sebagai berikut: 1. Mengabulkan permohonan pemohon 2. Menyatakan memberikan izin kepada pemohon untuk mendaftarkan akte kematian HASAN BASRI lahir di Pontianak pada tangga 4 JULI 1950 dan telah meninggal dunia di Pontianak pada tanggal 29 AGUSTUS 2005 3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Pontianak untuk mencatatkan tentang Akta Kematian HASAN BASRI tersebut sebagaimana mestinya 4. Memberikan biaya yang timbul dari permohonan ini kepada pemohon. Demikian permohonan pemohon atas berkenan serta bantuan Bapak tak lupa kami ucapkan terikasih.



Hormat Pemohon



SULASMI