Akta Kematian Di Pengadilan Negeri [PDF]

Citation preview

Munt ok, . . . .  . . . . . . . . .20. . . KepadaYt h: Ket uaPengadi l anNeger i Ment ok d/ a. . . . . . . . . di     . . . . . . . . . . Per i hal : Per mohonanAkt aKemat i an Say ay angber t andat angandi bawahi ni : Nama :ANU, Umur : . . . . . . , TempatdanTanggal Lahi r: di . . . . . . .t anggal . . . . . . , Jeni sKel ami n : . . . . . , Kewar ganegar aan : . . . . . . , Agama : . . . . . . , Peker j aan : . . . . . , Al amat : . . . . . . . . . . . . . . ; Unt uksel anj ut ny adi sebutsebagai   Pemohon.   Ber samai nimengaj ukanper mohonankepadaBapakKet uaPengadi l anNeger iMent ok gunamendapat kanpenet apanHaki mt ent angbukt ikemat i anunt ukor angt uaPemohon denganal asan-al asansebagai ber i kut:  Ba hwa or angt ua Pemohon ber nama B O T A K dan A N Iy ang t el ah



mel angsungkan per kawi nan pada t anggal. . . . .sesuaidengan Kut i pan Akt a Per kawi nanNomor. . . . . . .t anggal . . . . . . ;



 Ba hwadar iper kawi nant er sebutor angt uaPemohont el ahmemi l i k2 ( dua)



or anganaky ai t uANU, Umur. . . .Jeni sKel ami n. . . . . , Lahi rdi . . . .t anggal. . . . .danB ONI , Umur. . . .Jeni sKel ami n. . . . . , Lahi rdi . . . .t anggal . . . . . ;



 Ba hwaor angt uaPemohont er sebutber kewar ganegar aanI ndonesi a;  Ba hwa Or angt ua Pemohon y ai t u BOTAK ( BapakKandung Pemohon)t el ah



meni nggalduni apadat anggal. . . . . . . . . . , di . . . . . .di kar enakansaki tdandi kebumi kan di . . . . . . . ;



 Ba hwa ol eh kar ena kel al ai an pi hak kel uar ga t ent ang kemat i an or angt ua



Pemohon t er sebuthi ngga saati nit i dak per nah di daf t ar kan pada Kant or Cat at anSi pi l , sehi nggaal mar hum BOTAKbel um di buat kanAkt eKemat i an;



 Ba hwaPemohondanpi hakkel uar gasangatmemer l ukanbukt ikemat i anat as



nama al mar hum B O T A K unt uk ber bagaikeper l uan y ang di har uskan menunj ukkanakt ekemat i ant er sebut ;



 Ba hwa unt uk mendapat kan bukt i kemat i an t er sebut kar ena t er l ambat



mel apor kankeKant orCat at anSi pi l , makat er l ebi hdahul uhar usadaPenet apan dar i Haki m Pengadi l anNeger i Ment ok;



Ber dasar kanal asan-al asant er sebutdi at as,pemohonmohonkepadaBapakKet ua Pengadi l anNeger iMent okki r any aber kenanmemanggi lpemohondansaksisaksiguna di dengarket er anganny adi per si dangany angsel anj ut ny adapatmember i kanpenet apan sebagai ber i kut: 1.Mengabul kanper mohonanPemohont er sebut; 2.Menet apkanbahwadi. . . . . .Kabupat en. . . . .padaTanggal. . . . . . .t el ahmeni nggal



duni aseor angl aki l akiber nama:BOTAKkar enasaki tdandi kebumi kandi . . . . . . . . ; 3.Memer i nt ahkankepadaPegawaiKant orCat at anSi pi lKabupat en. . . . . .di. . . . . . unt ukmencat att ent angkemat i ant er sebutdal am BukuRegi st ercat at anSi pi l y angber l akubagiWar ganegar aI ndonesi adansekal i gusdapatmener bi kan akt ekemat i anat asnamaBOTAKt er sebut ; 4.Membebankanbi ay aper kar akepadaPemohon; Demi ki anl ah per mohonan i nidi buat .Dan at as per hat i an Bapan dan t er kabul ny a per mohonani ni di ucapkant er i makasi h. Hor matPemohon Mat er ai ANU