Form Permohonan Akta Kematian Kab Pasuruan [PDF]

Citation preview

Kepada: , Yth. Bapak Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pasuruan di.



Perihai: Permohonan Akta Kematian



PASURUAN



DATANG SENDIRI / DIKUASAKAN ( Corel yang tidak perlu ) Bersama ini di sampaikan dengan hormat berkas permohonan Akta Kematian untuk dapatnya diterbitkan Akta kematian untuk keperluan tersebut kami berikan keterangan sebagai berikut. ( Mohon di isi dengan benar dan akurat) I. PELAPOR/PEMOHON - Nama - Umur - Pekerjaan - Alamat



: : : :



............................................. .......................................................................... ................ . .................................................................................................... ................ .................................................................................................... ........................................................................................................................



- Hubungan dengan yang meninggal dunia : ............................. II. YANG DI LAPORKAN - Nama - Jenis Kelamin - Tempat/Tgl. Meninggal Dunia - Jam Meninggal Dunia - Alamat



: : : : :



.................................... Laki-laki / Perempuan ............ ...................... ................................... ........................ ..........



- Anak ke III. SAKSI - SAKSI SAKSI II



SAKSII Nama Umur Pekerjaan Alamat



Nama Umur Pekerjaan Alamat



Tanda Tangan



Tanda Tangan



Guna pertimbangan berikut kami lampirkan : 1. Surat Keterangan Kematian Asli dari Dokter / Rumah Sakit/Desa/ Kelurahan 2. Foto kopi KTP'Pemohon / Pelapor dilegalisir 3. Foto kopi KTP yang dilaporkan / Meninggal Dunia dilegalisir 4. Foto kopi Kartu Susunan Keluarga yang di laporkan 5. Foto kopi KTP ke dua orang saksi yang masih berlaku 6. Di isi dengan hurufbalok 7. Foto kopi Akte Lahir / föto kopi Surat Nikah Orang Tua / yang meninggal Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenamya dan jika dikemudian hari data yang kami sampikan tidak benar kami sanggup dituntut sebagaimana perundang-undangan yang berlaku serta tidak lupa atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.



Pasuruan,........................................ 20... \ Mengetahui: KEPALA DESA / KELURAHAN



(



PELAPOR/ PEMOHON



,)



(



)