Formulir AMP [PDF]

Citation preview

No Kasus



KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR PENGKAJI RAHASIA FORMULIR PENGKAJI KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL CATATAN: Lengkapi formulir kematian yang sesuai ( komunitas/non medis (OVP),rekam medis(RMP) , perantara (RMPP)) dan siapkan rekomendasi, standar pelayanan, acuan2 yang sesuai. 1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERI-NEONATAL 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Provinsi ...................................................... Kabupaten ...................................................... Tempat kematian …………………………………. Tempat kematian sama dengan tempat lahir 1.Ya 2. Tidak Formulir keterangan kematian yang ada a.OVP b. RMP c.RMP Perantara), jumlah a.Tanggal kematian …../……/…….. hh/bb/tt b.Jam kematian ……/…… jam/menit



1.7 Umur saat kematian …………………………………… 1.8 Kondisi ibu 1.Hidup 2. Mati 2. IDENTITAS IBU DAN BAPAK 2.1



Alamat orang tua



2.2



Ibu



2.3



Bapak



Kampung: .................................................. Desa/Kelurahan: ...................................... Kecamatan: ............................................ Kabupaten: .............................................. Propinsi........................................................ a.Umur: …………………................................ b. GPA : ............................................................ c. Status pernikahan: ................................... d.Etnis: ............................................................... e. Pendidikan : ................................................. f. Pekerjaan : ..................................................... g. Status sosial ekonomi*:............................... a.Umur: …………………................................ b. Pendidikan ……………………………….. c. Pekerjaan …………………………........ d Status sosial ekonomi*:………………….



2.4 Komentar *Status sosek rendah: Ketiga kriteria lantai tanah, listrik,dan sumber air bersih tidak ada, Status sosek cukup: Ada dua kriteria tersebut diatas



3.RINGKASAN MASALAH DAN TATA LAKSANA PADA NEONATUS 3A.DATA KELAHIRAN 3.1 3.2 3.3 3.4



a.Tanggal kelahiran b.Jam kelahiran Tunggal/kembar,jumlah Jenis kelamin Lahir di



…../……/……..hh/bb/tt ……/…… jam/menit ………………………. ……………………….. ……………………….



3.5 3.6



Berat lahir Umur gestasi



………… gram ……........minggu, atau .………bulan



Hal 1 dari 5



RAHASIA



No Kasus



3.7



Lahir dalam keadaan Jika lahir mati ke pertanyaan 3B , ke 4 dst Jika lahir hidup ke pertanyaan 3C, ke 4 dst



1. Hidup



2. Mati



3B. JIKA NEONATUS LAHIR MATI 3.8



a.Kondisi janin saat ibu masuk ke fasilitas kesehatan.................................. ......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ b.Apakah neonatus terbukti lahir mati? 1. Ya 2. Tidak Keterangan: ............................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................



3C. JIKA NEONATUS LAHIR HIDUP 3.101



UMUR 0-6 HARI a.



Ya



Tidak



Keterangan



Ya



Tidak



Keterangan



Petugas kesehatan mengetahui ada masalah saat bayi datang b. Diagnosis tepat c. Tata laksana adekuat d. Pemantauan adekuat e. Rujukan tepat



Ji f. Tindakan pra rujukan adekuat Di tempat rujukan f. Petugas kesehatan mengetahui ada masalah saat bayi datang g. Diagnosis tepat h. Tata laksana adekuat i. Pemantauan adekuat Keterangan



3.111



UMUR 7 HARI KEATAS a. Petugas kesehatan mengetahui ada masalah saat bayi datang b. Diagnosis tepat c. Tata laksana adekuat d. Pemantauan adekuat e. Rujukan tepat f. Tindakan pra rujukan adekuat Di tempat rujukan f. Petugas kesehatan mengetahui ada masalah saat bayi datang



Hal 2 dari 5



RAHASIA



No Kasus



g. Diagnosis tepat h. Tata laksana adekuat i. Pemantauan adekuat Keterangan



4. RINGKASAN MASALAH DAN TATA LAKSANA PADA KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG A.



4.1 4.2 4.3 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7



KEHAMILAN Ya



Tidak



Ya



Tidak



Keterangan



Jumlah antenatal care cukup Kualitas antenatal care baik Petugas kesehatan mengetahui ada masalah saat antenatal care Diagnosis tepat Tata laksana tepat Ji Pemantauan adekuat



4.8 4.9



Rujukan pra natal tepat Tindakan pra rujukan adekuat Ditempat Rujukan Petugas mengetahui ada masalah Diagnosis tepat



4.10



Tata laksana tepat



4.11



Pemantauan tepat Keterangan



B. PERSALINAN



4.12



Diagnosis intrapartum



4.13



Tata laksana intra partum adekuat



4.14



Pemantauan intra partum adekuat



4.15



Rujukan tepat



4.16



Tindakan pra rujukan adekuat Di tempat rujukan



4.17



Petugas mengetahui ada masalah



4.18



Diagnosis tepat



4.19



Tata laksana adekuat



4.20



Pemantauan adekuat Keterangan



Hal 3 dari 5



RAHASIA



Keterangan



No Kasus



5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU Ya 5.1



Tidak



Jelaskan



Ada masalah pada kehamilan terdahulu (terakhir)



6.MASALAH SARANA, PRASARANA DAN NON MEDIS



6.1



6.2



Masalah Komunikasi (antar petugas kesehatan profesional, atau dengan ibu) Administrasi Kesulitan kepengurusan surat tidak mampu



Ya



Tidak



Keterangan



Personal/ keluarga/ masyarakat



Penyimpanan dokumen



6.3



6.4



Logistik (Transpor tasi,jarak, budaya, sosial, ekonomi)



Fasilitas (termasuk berfungsi nya fasilitas)



Masalah transportasi Masalah akses atau keterjangkauan Hambatan rawat inap di klinik/ Puskesmas/RS Kurang fasilitas Kurang fungsi fasilitas Kekurangan petugas Kurangnya petugas/staf yang mendapat pelatihan yang diperlukan (termasuk berfungsinya petugas Kurang kebijakan atau protokol



7. RESUME ATAU DAFTAR MASALAH 1.Keadaan neonatus atau daftar masalah .............................................................................................................................



Hal 4 dari 5



RAHASIA



No Kasus



............................................................................................................................ 2.Keadaan ibu :.............................................................................................................................. ............................................................................................................................... 3.Proses persalinan .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. 8. DAFTAR PENGKAJI Tanggal ...................................... Pengkaji 1.



Nama



Tanda tangan



2. 3. 4.



Hal 5 dari 5



RAHASIA