Formulir APS [PDF]

Citation preview

FORMULIR



Tanggal Efektif : 8 Mei 2019



PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI



RUMAH SAKIT



Nomor



:



/



Revisi ke



: 00



Halaman



: 1/1



/



UMUM KOTA TARAKAN



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Tanggal lahir/Umur



:



Jenis kelamin



:



Alamat



:



Sebagai keluarga penanggung penderita (pasien) : Nama



:



Tanggal lahir/umur



:



Jenis kelamin



:



Alamat



:



Nomor Rekam Medis



:



Dengan ini saya menyatakan Permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan dan pulang atas permintaan sendiri. Saya telah mendapatkan penjelasan tentang : 1. Hak Saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya 3. Tentang Tanggungjawab saya dengan keputusan tersebut 4. Tersedia alternative pelayanan dan pengobatan Dan saya tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit Umum Kota Tarakan atau siapapun juga akibat dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri.



Petugas, RSU Kota Tarakan



( ………………………………. )



Tarakan ,..............20 Yang Membuat Pernyataan,



(……………………………….)